非小细胞肺癌分期中纵膈淋巴结检查方法的研究进展

许文景 黄冬云 徐兴祥

非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)的精确分期与治疗方案的选择及患者预后密切相关[1]，在排除远处转移的情况下，明确是否合并有纵膈淋巴结转移对于决定能否进行手术至关重要。研究表明在肺癌TNM分期中，只有Ⅰ期和Ⅱ期以及部分未有N2组淋巴结转移的Ⅲa期肺癌患者适合接受根治性手术治疗[2-4]。所以检出纵膈转移淋巴结尤其是转移的N2非常重要。欧洲及美国的NSCLC分级指南就要求常规对纵膈内2R,2L，4R，4L和第7组淋巴结共5处淋巴结进行检查明确有无转移[5]。纵膈镜尤其是电视纵膈镜(video -assisted mediastinoscopy, VAM)由于能在直视下取材且获得的样本量大一直是纵膈淋巴结检查的金标准。但由于其创伤大且需要全麻等弊端难以普及，如何应用无创或微创的方法来提高转移纵膈淋巴结的检出率一直是临床医生的关注的重点，现就此方面相关技术的应用及进展做如下综述。

一、CT检查

传统的计算机断层扫描(computed tomography, CT)提供了对肺门、纵膈淋巴结明显的解剖信息，尤其是在螺旋CT增强扫描时，由于纵膈及肺门淋巴结有固定的位置且强化远不及邻近血管故能清楚的显示。临床上一般认为淋巴结的短轴直径大于10 mm提示为恶性淋巴结， Hyun等[6]在一项研究中以此为标准发现CT检查在判断纵膈淋巴结的良恶性方面敏感性为33.3%，特异性为80.6%，阳性预测值为40%，阴性预测值为75.8%，假阳性率为60%，假阴性率为24.2%，准确率为67.4%。该研究及类似研究提示以尺寸作为标准是不完善的，因为炎症或感染亦可导致淋巴结增大，而且正常大小的淋巴结亦有可能含有微小转移[7]。

二、磁共振

磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)扩散加权成像(diffusion weighted imaging, DWI)是目前惟一能够检测活体组织内水分子随机扩散(布朗)运动的无创方法。淋巴结有相对较长的T2弛豫时间，并且因为其细胞密度高导致扩散率下降，所以淋巴结在DWI上常显示为高信号密度结构而易于辨认。此外因为不同的病理过程中由于细胞结构、坏死、灌注等差异可以导致扩散系数的差异，在DWI中进行信号强度评估或通过测量表观扩散系数(apparent diffusion corefficient, ADC)可能有助于淋巴组织学特点的分析。曾治民等[8]研究结果显示以平均ADC值<2.32×10-3mm2/s为阈值诊断非小细胞性肺癌肺门纵膈淋巴结有无转移时，准确度、敏感度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值和阴性预测值分别为82%、71%、92%、31%、8%、76%和90%。Nakayama等[9]研究结果亦得出类似的结论。国外也有一些研究认为通过检测ADC难以区分良恶性淋巴结，尤其是对于那些体积较小的淋巴结，他们将此归结于图像失真、空间分辨率、容积效应等影响以及部分良性病变如缺血、炎症等也可以引起ADC下降[10-11]。

三、PET-CT

PET-CT融合了CT和正电子发射计算机断层显像(positron emission tomography, PET)的技术，既能从解剖学上显示出淋巴结的异常，又能对包括淋巴结在内的病变进行功能显像，所以PET-CT在肺癌分期的诊断价值越来越多的得到广大学者的认可。Cerfolio等[12]对129例肺癌患者进行PET-CT检查并对照病理结果，得出了PET-CT检查纵膈淋巴结是否有转移的准确率为98%且敏感性为62%的结论。Shim等[13]在对106位肺癌患者进行PET-CT检查评估淋巴结转移的研究中，得出PET-CT的准确率和敏感性皆为84%的结论。此外现代PET-CT获取的高分辨图像及先进的图像重建技术催化了PET-CT仿真支气管镜的概念[14]。Herbrik等[15]在2011年应用PET-CT仿真支气管镜检测61例非小细胞肺癌患者纵膈淋巴结是否有转移，得出了敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值和总的准确率分别为76%, 87%, 85%, 79%和81%的结论。以上研究皆显示PET-CT在肺癌淋巴结诊断上的极大价值，但由于仍存在有一定的假阳性和假阴性率，使得PET-CT仍无法取代纵膈镜检查。

四、常规TBNA

经支气管镜针吸活检术(transbronchial needle aspiration, TBNA)是应用一种特制的带有可弯曲导管的穿刺针，通过纤维支气管镜的活检孔道送入气道内，然后穿透气道壁对气管、支气管腔外病变，如结节、肿块、肿大的淋巴结以及肺部的病灶进行针刺吸引，获取细胞或组织标本进行细胞学和病理学检查的一种技术，荣福等[16]在对95例纵膈病变进行TBNA检查得出了92%的高阳性率。但由于传统TBNA在进行纵膈淋巴结的穿刺活检时，只能根据淋巴结的解剖定位及胸部CT扫描来判定淋巴结的部位，进行“盲穿”，准确性有限，其成功率与操作者的经验水平密切相关。国外文献报道传统TBNA在确定纵膈淋巴结是否有转移的敏感性为15%～89%，差异非常大[17]。技术操作上的困难以及较高的假阴性率极大地制约了传统TBNA在临床中的广泛应用。

五、EBUS-TBNA

超声内镜引导下的经支气管针吸活检(endobronchial ultrasound guided tranbronchial needle aspiration, EBUS-TBNA)是2002年开始研发的新技术，该技术在支气管镜前端安装超声探头的设备，结合专用的吸引活检针，可在实时超声引导下行TBNA，搭载的电子凸阵扫描的彩色能量多普勒，既可以确定淋巴结的位置，又可帮助确认血管的位置，防止误穿血管。文献报道其在肺癌纵膈淋巴结分期中具有很高的敏感性(89%～99%)、特异性(100%)和准确性(92%～99%)[18-19]。而一份纳入11项研究(共计1299名患者)的Meta分析也得出了EBUS-TBNA在检出纵膈淋巴结转移高达93%的敏感性和100%的特异性的结论[20]。EBUS-TBNA于2007年即已被美国国家综合癌症网络(NCCN)和美国胸科医师学会(ACCP)推荐为肺癌术前淋巴结分期检查的重要手段，成为肺癌纵膈分期的新标准。但该技术在临床应用中也有一定局限性，如无法探及前、下纵膈淋巴结(第3A、5、6、8和9组)，且由于EBUS-TBNA针吸活检取材数量有限以及纵膈淋巴结内微小转移灶等原因，EBUS-TBNA存在一定的假阴性结果。因此，对EBUS-TBNA阴性结果但临床高度怀疑转移的病人尚需进一步外科手段确认[21]。

六、ENB-TBNA

电磁导航支气管镜(electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB)是一种以电磁定位技术为基础，结合计算机虚拟支气管镜与高分辨率螺旋CT的特点，经支气管镜诊断的新技术[22]。该技术可准确进行纵膈淋巴结定位，指导进行针吸活检。Demet等[23]在一项研究中对31例患者经ENB定位行纵膈淋巴结TBNA活检，取材成功率达90.3%，诊断率达85.7%。另外一位土耳其学者Gildea等[24]同样对31例患者进行类似研究，取样成功率更是高达100%，并得出了极高的诊断率。以上研究皆提示ENB技术可明显提高TBNA成功率。

七、EUS-FNA

食管超声内镜引导下穿刺活检术(endoscopic ultrasonography-fine needle aspiration, EUS-FNA)在肺癌分期中同样扮演重要的角色，但其应用范围有限，EUS-FNA主要用于对后纵膈第8、9组淋巴结进行活检，而对于第2、3、4、7组淋巴结只有在明显肿大时才适合应用EUS-FNA。Micames[25]等在一项荟萃研究中发现EUS-FNA的敏感性为83%，假阴性率为5%～7%，若将EUS-FNA与EBUS-TBNA联合使用则可提高纵膈淋巴结的诊断率[26-27]。

八、EBUS-TBNA联合PET-CT

EBUS-TBNA诊断纵膈恶性病变的敏感性和特异性均较高，但均存在假阴性的问题，虽然可以通过提高操作技术和增加穿刺次数来降低假阴性率，但不能从根本上消除假阴性率[28]。如果将PET-CT功能和解剖成像结合的技术与TBNA技术整合理论上讲是可以进一步提高对肺门、纵膈淋巴结的诊断率，降低假阴性率的。杨震等[29]进行了这方面的研究，他们对入组的45例纵膈病变患者先进行PET-CT检查，后再进行EBUS-TBNA检查，再对EBUS-TBNA检查阴性但PET-CT检查阳性的8名患者进行外科活检或6个月随访皆证实为恶性病变，而对PET-CT和EBUS-TBNA两项检查技术皆为阴性结果的3名患者进行6个月随访证实为良性。Herth等[30]在对100例PET-CT检查显示纵膈阴性的肺癌患者进一步行EBUS-TBNA术，其中9例患者结果为纵膈淋巴结转移。当然并非所有的肺癌患者皆需要接受有纵膈淋巴结活检术。研究表明，结合CT及PET-CT检查，若在CT上淋巴结直径大于等于1 cm且在PET-CT上SUV值大于等于2.5(阳性)则需要进行活检[31]，而若CT上淋巴结直径小于1 cm且在PET-CT上SUV值小于2.5(阴性)则不需要进行活检[32]。以上研究结果表明将EBUS-TBNA和PET-CT两种技术结合既可以互补降低假阴性率，也可以避免过度的外科活检。

上述各种检查方法虽然没有哪项检查技术能够完全取代纵膈镜检查术在纵膈淋巴结检查中的地位，但随着PET-CT、EBUS-TBNA、ENS-TBNA等技术的逐步推广和成熟，尤其是不同技术之间的整合、互补可以使得绝大多数患者在不需要进行纵膈镜检查的前提下获得明确的纵膈淋巴结的诊断信息。

参 考 文 献

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