彭胜权治疗肝炎后肝硬化验案计量分析——兼谈整理名老中医经验体会

★ 唐亚南

(广州中医药大学基础医学院2012级硕士研究生 广东 广州 510006)

彭胜权，江西鄱阳人，广州中医药大学首席教授，博士生导师，全国名老中医，广东省名老中医，第二、三批全国名老中医药专家学术经验继承人指导老师，抗击“非典”全国优秀科技工作者，广东抗击“非典”一等功获得者，全国名老中医药专家工作室名医，享受国务院特殊津贴，全国普通高校中医药规划教材《温病学》主编。彭教授辨治肝炎后肝硬化，善于运用脏腑辨证，同时重视湿毒瘀血。

1 病案实录

张某，男，35岁，广州人。2004年7月18日，以“发现乙肝小三阳8年”前来诊治。2004年7月16日查肝功能：AST：198U/L；TBILI：30.6mol/L。症见：肝区胀，痰多色白，口淡欲呕，寐差、纳呆、尿黄。舌淡红苔黄腻边有齿印，脉细数。中医诊断：癥瘕。中医辨证：肝郁脾虚，热毒内阻。以疏肝健脾，清热解毒。处方：柴胡10g，白芍15 g，枳实10 g，甘草5 g，北芪30 g，太子参15 g，云苓20 g，丹参15 g，苦参15 g，败酱草15 g，溪黄草30 g，蛇舌草20 g。7剂。

患者因“反复转氨酶升高，伴上腹隐痛”，8月15日～9月24日在广州市某三甲西医院住院治疗。出院诊断：肝炎后肝硬化(乙型)失代偿期；慢性胆囊炎。8月14日查肝功能：ALT：749U/L；AST：988U/L；TBILI：64.6mol/L；AFP：824ng/mL。

11月14日前来就诊：症见：时感左胁肋隐痛，眠差、尿黄，肝区时痛，舌淡红苔薄腻，脉弦。中医辨证：肝郁脾虚、肝胃不和。处方：北芪30 g，太子参15 g，云苓20 g，甘草5 g，川朴花10 g，扁豆花10 g，法夏10 g，白术10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，佛手10 g，郁金10 g。7剂。

此后，患者到门诊坚持服用中药，到2008年8月8日，共31诊。现将各诊出现的主要症状列表如下：

表1 患者主要症状在各诊出现频次表

2 辨治思路

彭教授认为肝炎后肝硬化病机十分复杂，病变涉及多个脏腑，尤以肝、胆、脾、胃症状为多，湿浊、热毒、痰饮、瘀血又夹杂在疾病的全过程。因此，辨治肝炎后肝硬化要善于运用脏腑辨证[1]，同时又要高度重视祛湿、解毒、活血、化瘀法在治疗中的运用[2]。

针对“肝区不适”则用四逆散疏肝理气；针对“消化系统症状(呕、胃脘不适、胃脘微痛、嗳气、胃脘胀、右上腹隐痛)”常用法夏、茯苓、浙贝母、淡鱼古等和降胃气；寐差病机既有肝郁气滞，又有胃不和则卧不安，故常用柴胡疏肝汤与温胆汤治疗；尿黄可因肝胆湿热，酌用苦参、败酱草、蛇舌草、溪黄草或贯众、蚤休等；心烦、口苦常因肝郁化火，则治以疏肝，再酌加郁金、佛手。

肝炎后肝硬化患者症状不是孤立的，更为常见的是几种症状交织在一起。若肝区不适与消化系统症状同时出现，则辨以肝胃不和，治以疏肝和胃；若肝区不适与口苦、心烦并见，常辨以肝郁化火，治以疏肝清热；若肝区不适与尿黄并见，常辨以肝胆湿热，治以疏肝清热利湿。肝炎后肝硬化病程长，彭教授常紧扣久病入络病机，治以化瘀通络，常用桃仁、泽兰、丹参、虎杖活血化瘀，鳖甲、土鳖虫、牡蛎、僵蚕软坚通络。

经过半年的坚持治疗，患者的肝功能和甲胎蛋白，逐渐恢复正常。并于2006年3次检查肝功能均正常。见表2、表3。2008年6月28日检查B超：肝无明显增大或缩小；胆囊(-)；肝内外胆管未见扩张；脾脏(-)；胰腺(-)。

表2 2004年至2006年张某历次肝功能检查结果对照

表3 2004年至2005年张某历次AFP检查结果对照

3 体会

“医之有案，犹国之有史”[3]，如同国史可为治国之借鉴，医案可为治病之参考。当今常见的医案报道体例，大多遵循西医诊断、中医辨证、治法方药，按语(常引经据典)模式。此体例对于诊数较少或一法一方到底的病案固然适合。但对于病程长达数年之久的慢性病医案，就很难客观全面反映患者证型变化、医生的辨治思路。

中医疗效的好坏取决于辨证是否准确，而辨证准确与否，在于是否能抓住对辨证起关键作用的症状。因此，在整理彭教授辨治肝炎后肝硬化的医案时，先将所拍摄的医案，全部录入可编辑文档。在此基础上，统计出现频次高的症状，思考彭教授如何利用这些症状进行辨证，在辨证的基础上如何立法，在立法基础上如何选方用药。其目的在于尽可能让老中医的经验显于字里行间。整理者亦可通过认真细致整理，深刻领会老中医的辨治思路。

当代医案包含或多或少的西医检测指标，利用好西医检测指标有两个积极意义：一是为疾病所处发展阶段进行科学定位。例如，乙肝病人，是处于乙肝病毒携带者、慢乙肝、肝硬化代偿期、失代偿期中的哪个阶段。二是在未用西药情况下，完全按中医辨治，经过一定疗程后，在同一医疗单位进行同一指标检测，检查结果可以较客观地评估中医疗效。彭教授常在中医宏观辨证的基础上，结合西医的微观指标，进行遣方用药，积累了一些针对微观指标的用药经验。如患者ALT、AST升高，常酌用垂盆草、五味子、贯众、蚤休；ALT、AST、GGT升高，常选用苦参、败酱草、溪黄草、蛇舌草；B超显示肝硬化，则酌用桃仁、泽兰、丹参、虎杖活血化瘀，鳖甲、土鳖虫、牡蛎软坚散结。因此，各种西医检查指标是现代医疗技术发展的结果，是古代中医想都不敢想的参考资料，现代中医应好好掌握利用它。

[1]彭胜权，李永宸.脏腑辨证是辨治肝炎后肝硬化的第一大法[N].中国中医药报，2006年2月15日第6版.

[2]彭胜权，李永宸.辨治肝炎后肝硬化要高度重视湿毒瘀血[N].中国中医药报，2006年2月15日第6版.

[3]吴瑭.吴鞠通医案(第一版)[M].北京：中国中医药出版社，1999：177.