当前我国药品价格调控中的问题、成因与对策

曾红颖

一、当前我国药品价格调控中的主要问题

（一）以降价为主要手段，致使大批优质低价药退出市场

根据对2014年参加二会医药界代表调研，一家公司183个药品批号，停产100多个，其中有62个是2013年停产，另一家公司300多个药品批号，在产的只有几十个。一份对12个城市42家三甲医院临床用药的调查显示，大医院“廉价药”短缺情况严重，短缺药品的数量高达342种，这些药品多数是医院临床大量使用的常用药、治疗特殊病的药品，患者只能选择价格高昂的进口药代替。比如，西地兰注射液、利凡诺注射液、去氧肾上腺素注射液、麦角新碱注射液、马利兰片、地高辛片、氯米芬片、大黄碳酸氯钠片（大黄苏打片）、复方阿司匹林片、碳酸氢钠片（小苏打片）、新斯的明注射液、胃舒平片等等。最新出现“一片难求”的廉价药是治疗甲亢的“他巴唑”，这种每片售价仅几分钱的药片，在全国各大城市都出现断货情况，患者只能选择价格高昂的进口药代替。

（二）外资超国民待遇，使国内药企发展受到严重制约

出于保护知识产权和鼓励创新的需要，各国对专利药定价有一定浮动空间，日本规定专利药定价上浮30%，美国专利药保护期满时，价格下降90%。从我国医药产业产品结构看，专利药主要在外企或合资企业手中，按照国际惯例，只有专利期届满才可以出仿制药，一旦仿药上市，专利药价格必然大幅拉低，但我国还普遍存在着单独定价的到期专利药现象，这些被称为原研药。原研药和仿药价格差距5—15倍，这种现象国际市场罕见（见表1），而从部分省中标药物看，部分原研药与仿药价差高达6—126倍（见表2）。

（三）药品招投标制度执行不到位，问题多

通过药品集中采购，降低基本药物价格的政策出发点是好的，但在各地集采过程中出现几个共性问题值得关注。

一是最低价格低于生产成本，造成市场秩序混乱。根据山东省医药行业协会报告，在2013年山东省基本药物招投标中，全国100强制药企业仅有199个品规中标，占中标品规总数的25%，山东省共有15家医药百强企业，在省内中标品规为57个。很多中标价格低于物耗成本，造成假药流通和普药缺乏现象。

二是实施内外有别的制度。大部分二级以上医疗机构在购进药品时执行“一品两规”管理规定，即在选择同一通用名称，同一剂型的药品时，只购进二个厂家产品，从实际执行来看，两家产品中必然有一家为外资企业所生产。实际上保护了外资药的垄断地位。国外没有这种超国民待遇情况存在。

三是地方保护主义抬头。当前我们的医保目录覆盖品类只有520种，各地增补目录时，基本都对本地优势产品给予绿灯，医改目录覆盖品类过少，造成过度竞争和投机。许多企业反映我们不是在同一的药品市场竞争，是在几十个分割的市场中战斗。

四是助长了药价的隐性竞争。许多药品企业为了应对价格招投标中低价取胜原则，设计了新的“高定价、大回扣”营销竞争体系，全国工商联医药商会报告，有的企业成立三个“公关办”：品种办，申报伪新药，获得高价定价资格；成立物价办，获得高定价；成立招标办，确保高价中标。

二、问题成因

问题出在哪里？从整个医疗服务体系来看，以药养医是一个关键点，根据OECD2013年报告，美国药品消费在卫生总费用中占比11.7%，日本为20.3%，德国为14.1%。在整个OECD国家中药品费用超过20%的只有少数国家，发展中国家药品支出在卫生总费用中的比重高于发达国家，大多数在20%—35%之间。而2011年中国药品支出在卫生总费用依然高达45.7%。如果不考虑大的医疗卫生服务体系的问题，就医药市场来看，全球大多数国家对药品价格实行干预或调节政策，其中日本实施价格管制，德国采用参考定价体系，美国也有保险组织推出的《药品报销目录》，问题不在价格管理制度，而在于我们对药品市场的管制理念与方法落后。

市场有其基本规律，就是要增值盈利，增值盈利是企业可持续发展的基础和条件，价格管制是限制价格虚高，而不能压缩其基本的生产发展空间。综合美国自由市场定价模式、德国市场调控价格模式和日本政府管制价格模式看，注意发挥市场机制作用是调控的核心。美国实施知识产权国家战略，自由市场机制对创新药研制激励最大，使美国在医疗医药业成为世界盟主。日本德国都推行全民医保制度，医药费用和国家财政支出密切相关，因此都有降低医药价格的政策动机，但无论日本模式还是德国模式都注意到产业生态的问题，为生产、流通、销售企业留下合理的利益空间，保障产业的良性发展。如德国规定批发和零售环节的加价率，高价药品和低价药品的加价率不同，但总体计算，出厂价到批发价环节的加价率为15%左右，批发到零售环节的加价率为42%左右，其中包括了给零售环节15%的税率和给保险公司5%左右的“回报”。市场机制必须多赢，才能可持续。价格管制要大禹治水，顺势疏导，才能实现平抑价格，保障供给的作用。

另一个值得研究的问题是价格机制在什么条件下发挥什么作用？主要发达国家都没有基本药物制度，换言之他们的价格管制是对全部制药企业发挥作用的，价格调控同时对全部市场参与主体的行为发生影响，对全部产品品类有相同或相当的调控力度，这样调控相当于环境变迁，在实现降低总支出的同时，没有扭曲资源配置。而我们的药品市场结构是外企和合资企业占市场主导地位，占有70%左右大医院用药量，国内6000家企业在普药和仿药市场恶性竞争，利润空间微薄，加上医保目录只有520种品类，加上地方保护主义，价格管控的作用如何发挥真的需要高超的谋划。

三、深化药品价格管理体制改革建议

药品价格管理要建立激励产业发展和维护消费者权益双平衡目标，掌握调控力度，改善调控手段，革新调控方法。

（一）修订调控目标和调控手段

修订调控目标。调控价格是为了保障民生，销售价格调控更重要，日本和德国药品价格调控都是盯住终端的销售价格，通过市场机制引导企业的生产价格。而中国的价格管制是实施源头治理，政府盯住出厂价，这样管死了企业，也没有管住市场。老百姓没有得到实惠。

扩展调控手段。中国的药品价格管理主要采用行政手段，由发改委颁布价格。而德国比较多的引入了社会机制，德国对药品实行参考定价制度，参考定价首先要对药品进行分类，药品分类由联邦联合委员会（GemBA）负责，参考价格由疾病基金会联合会制定参考价格， 提案公布后， 制药企业和药剂师协会会有一段时间可以提出书面意见。近年来德国把药物经济学评价纳入定价和补偿机制，于2004年设立卫生服务质量和效果研究院（Institute for Quality and Efficiency in H ealthCare， IQW iG）。该独立机构被授权进行药物经济学评价， 并拥有推荐某种医疗技术或药品是否该纳入法定医疗保险报销范围的权利。德国的药品定价制度广泛动员了政府主管部门、企业、科研单位、行业团体、从业人员的力量。

（二）清理药品价格管理制度和条例，统一价格管理对象

目前我国所有三甲医院全年药品销售额中70%为外资企业的原研药。原研药主要是指过了专利保护期的进口药，过了专利保护期，按照国际惯例应该取消单独定价的权利，对于授予外资超国民待遇的制度和文件应该统一清理，严肃价格管理的权威性。对于质量分层建议行业主管部门、行业团体、社会学术组织、企业团体组成联合工作协作组，制订质量分层评定规范，指导差异定价。

（三）对优质低价药开放基药目录

按照日用药成本或一个治疗周期成本测算，对低于一定标准的药物，放开进入基本药物目录。对于同类药物医生和消费者拥有选择权。同时加快药品审评进度，提高审批价格，对国产创新药开辟审批绿色通道。

（四）调整定价原则，改良定价方法

参考德国参考定价制度，准许企业定价在一定范围内浮动，但制订医保补偿价格，多出部分消费者承担，这样给消费者自主选择权，给企业相对自由定价权，激励优秀品牌企业获得质量和品牌溢价，促进国内医药行业的健康发展。

（作者单位：国家发展改革委社会所）