有创机械通气救治老年急性左心衰临床分析

林长煜

[摘要]目的 分析有创机械通气救治老年急性左心衰的临床疗效。 方法 分析我院2011年10月～2013年10月收治的42例老年急性左心衰竭患者，行有创压力支持联合呼气末正压机械通气治疗，比较患者的临床疗效以及治疗前后患者的心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度。 结果 本组42例患者中有效83.3%（35/42）。死亡16.7%（7/42）。死亡原因，1例为室性心动过速，5例心源性休克合并多脏器功能衰竭，1例为顽固性无脉性心衰。治疗后8h、24h比较，与治疗前比较，HR、舒张压、收缩压、R、SpO2水平变化在统计学上有显著意义（P<0.05）。 结论 有创机械通气治疗急性左心衰竭能够及时有效地缓解急性左心衰所致症状，有效抢救老年急性左心衰竭。

[关键词]有创机械通气；急性左心衰竭；老年

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）13-159-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of senile acute left heart failure by invasive mechanical ventilation. Methods 42 cases of acute left heart failure patients in our hospital from 2011 October to 2013 October were analyzed and treated by the method of invasive pressure support combined with mechanical ventilation with positive end expiratory pressure. The clinical efficacy before and after treatment， blood pressure， heart rate， patients with respiratory rate， oxygen saturation of all patients were compared. Results The effective rate and the mortality rate were 83.3% （35/42）and 16.7% （7/42） in all patients. The causes of death were ventricular Beckoning tachycardia（1 cases）， cardiogenic shock complicated with multiple organ failure（5 cases） and intractable pulseless heart failure（1 cases）. The comparisons of HR， diastolic blood pressure， systolic blood pressure， R and SpO2 levels of 8h and 24h after treatment were statistically significant （P< 0.05）. Conclusion Invasive mechanical ventilation in the treatment of acute left heart failure can effectively relieve acute left heart failure symptoms， and can be an effective treatment in elderly acute left heart failure.

[Key words] Invasive mechanical ventilation； Acute left heart failure； Elderly

急性左心衰竭（acute left heart failure）起病迅速，病情严重，常合并严重的肺水肿和呼吸衰竭，严重的甚至出现死亡[1]。老年人常合并各种心血管疾病隐患，如糖尿病、高血压等，更加重了老年急性左心衰竭的危险性[2]。本组研究选择我院2011年10月～2013年10月收治的42例老年急性左心衰患者，探讨有创机械通气救治老年急性左心衰竭的临床疗效，取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2011年10月～2013年10月收治的42例老年患者，均符合急性左心衰竭诊断标准[3]。42例患者中，男24例，女18例，年龄64～93岁，平均（76.3±7.5）岁。根据Killip分级[4]，Ⅲ级32例，Ⅳ级23例。基础疾病为急性心肌梗死21例，心房颤动3例，心脏瓣膜病3例，高血压性心脏病11例，扩张性心肌病1例，心绞痛2例，左房传导阻滞1例。临床表现为严重呼吸困难，意识丧失或者模糊。入组标准[5]：（1）应用常规治疗急性左心衰方法治疗无效者；（2）呼吸频率>35次/min，潮气量<5mL/kg，动脉血气分析：pH<7.20，PaO2<8kPa，PCO2>9.3kPa，辅助呼吸肌参与呼吸运动或出现胸腹反常呼吸；（3）患者意识严重丧失者；（4）入组患者均经医院伦理委员会批准，且患者家属签属知情同意书。排除标准：（1）合并呼吸道严重基础疾病者，如合并肺肺大泡、囊肿、肺肿瘤者；（2）合并肝、肾器质性病变者；（3）不能耐受气管插管者。

1.2 方法

42例患者均给予常规基础治疗，包括给用镇静、正性肌力药物、利尿、解痉平喘、预防感染等对症支持治疗。建立人工气道，给予机械通。（1）人工气道的建立：根据患者条件给予选择是经口或经鼻气管插管；（2）选择有效通气模式：有创通气初期选择SIMV通气模式，PEEP 8～15cm H2O，同时给予镇静处理，循环稳定，氧合指标改善后，改为CPAP模式。（3）通气条件：VT8～10mL/kg，f12～18次/min，通气10～20min后，以SpO2≥95%来确定FiO2值，同时根据FiO2值设定PEEP值。FiO2值>60%时，PEEP值可调整至10cm H2O以上；FiO2值40%～60%时，PEEP值可调整至5～10cm H2O；FiO2值<40%时，PEEP值可<5cm H2O以下。（4）镇静：根据患者躁动、烦躁及焦虑，可单用吗啡，或者联用力月西，静注或连续静泵给药。（5）脱机：患者在意识完全恢复，FiO2值<40%时，血流动力学稳定后即可脱机。（6）拔管：脱机后不可立即拨管，先观察2～4h，等患者病情稳定后，才可以拔管。

1.3 观察指标

临床疗效；治疗前、治疗后8h、24h患者的心率（HR）、血压（包括舒张压和收缩压）、呼吸频率（R）、血氧饱和度（SpO2）。

1.4 疗效标准[6]

有效：以下各指标改善>2项即为有效。呼吸频率减慢，呼吸困难症状缓解，心率减慢；紫绀消失；患者可以将体位自坐位改变为平卧位；肺部听诊呼吸音转清；脉血氧分压（PaO2）>60mm Hg。无效：未达到上述标准。加重：临床症状加重或出现死亡。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学处理，计量资料采（）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

本组42例患者中有效35例，占83.3%。此35例患者均在90h内成功脱机，平均脱机时间为（43.2±2.1）h，患者心衰症状和体征均明显好转，气血指标恢复正常。出现死亡7例，占16.7%。死亡原因，1例为室性心动过速，5例心源性休克合并多脏器功能衰竭，1例为顽固性无脉性心衰。

2.2 症状改善

患者治疗后8h与治疗前比较，HR、舒张压、收缩压、R、SpO2水平，在统计学上具有显著性意义（t=2.134，2.044，2.028，2.008，2.037；P<0.05）。治疗后24h与治疗前比较，HR、舒张压、收缩压、R、SpO2水平， 差异有统计学意义（t=2.191，2.083，2.095，2.071，2.115；P<0.05）。见表1。

3 讨论

治疗急性左心衰竭的治疗关键是纠正缺氧[7]。左心衰竭急性发病时，心排血量急剧降低，肺通气及弥散功能障碍同时出现肺水肿及低氧血症。在各种症状的作用下，呼吸肌做功增加，呼吸代偿性加强，出现二氧化碳潴留及氧耗量增加。二氧化碳潴留导致高碳酸血症和酸中毒，加重肺损伤甚至出现多器官综合性循环衰竭[8]。老年患者心肺功能差，基础疾病多，常规疗法常无法满足患者的缺氧状态，因此本组研究采用有创通气，从而有效改善机体的缺氧状态。国外研究[9]认为机械通气通过快速纠正低氧血症和酸中毒、减轻呼吸功耗、减少肾上腺的反馈刺激等可减轻心肌缺血。本组研究中，42例患者中有效35例，占83.3%，此35例患者均在90h内成功脱机，平均脱机时间为（43.2±2.1）h，心衰症状和体征均明显好转，气血指标恢复正常，出现死亡7例，占16.7%，临床效果良好，说明有创机械通气在老年急性左心衰的救治中效果明显，可有效缓解患者症状，这与曹海泉等[10]的研究类似。

机械通气主要分为有创通气与无创通气，无创通气，创伤小，痛苦少，没有人工气道建立过程中和建立后可能出的各种并发症[11]。但是无创机械通气仅通过面罩（鼻罩、口鼻罩）与呼吸机相连，不使用人工气道进行通气，对于重症急性左心衰竭效果不确切。有创机械通气更有效地为部分或全部肺泡通气，纠正V/Q比例失调，减轻肺泡和肺间质水肿，维持改善气体交换功能；这种被动通气，可以减少肺泡呼吸肌做功，减少回心血量，降低心脏前负荷[12]。患者治疗后的8h、24h与治疗前比较，HR、舒张压、收缩压、R的水平均有显著下降，SpO2水平有显著提升，在统计学上均具有显著性意义（P<0.05），说明有创机械通气对部分或全部肺泡的通气效果明显，能够纠正V/Q比例失调，减轻肺泡和肺间质水肿，降低心脏前负荷。

综上所述，有创机械通气治疗急性左心衰竭能够及时有效地缓解急性左心衰所致症状，有效抢救老年急性左心衰竭，本组研究应用有创通气治疗急性左心衰竭，效果确切，值得临床推广。

[参考文献]

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（收稿日期：2014-04-28）