Kocher-Langenbeck入路加大转子截骨治疗髋关节后脱位并髋臼后柱(壁)骨折

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(青县人民医院骨二科，河北 青县 062650)

髋关节后脱位并髋臼后柱(壁)骨折常常合并髋臼顶部骨折。常规的Kocher-Langenbeck手术入路显露困难，不利于骨折复位固定。我院于2007年1月至2011年6月，采用Kocher-Langenbeck入路加大转子截骨手术，治疗14例髋关节后脱位合并髋臼后柱(壁)骨折患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2007年1月至2011年6月收治的髋关节后脱位并髋臼后柱(壁)骨折患者14例。其中男8例，女6例；年龄17～65岁，平均38.4岁。受伤原因：交通事故9例，高处坠落5例。所有患者术前均摄骨盆正位片、患髋正位片和CT三维重建。髋关节后脱位合并髋臼后壁骨折7例，合并髋臼后柱骨折2例，合

并后壁加后柱骨折5例，合并股骨头骨折3例，合并坐骨神经损伤1例，均不合并股骨颈及股骨转子间骨折，排除合并Letournel-Judet分型中其他型骨折。按照Thompson与Epstein分型[1]，Ⅱ型3例，Ⅲ型4例，Ⅳ型4例，Ⅴ型3例。3例合并股骨头骨折患者按Pipkin分型[2]均为Ⅳ型。合并蛛网膜下腔出血2例，合并多发肋骨骨折、肺挫伤2例，合并脾挫伤1例，合并胫腓骨骨折1例，合并腰椎横突骨折1例。受伤至手术时间为3～14 d，平均5 d。

1.2 治疗方法

入院后行急诊手法复位，复位成功后，行胫骨结节牵引术，择期手术。本组中合并坐骨神经损伤的1例患者复位未成功，于入院后3 d由同一组医生进行手术治疗。取健侧卧位或漂浮体位，采用硬膜外联合蛛网膜下腔麻醉，先取常规Kocher-Langenbeck入路，术中注意保护坐骨神经。显露臀中肌和股外侧肌后缘，在其附着点以远4～6 cm用摆锯冠状面截骨，厚度约2 cm，确保臀中肌和股外侧肌附着点完整。将截骨块连同臀中肌及股外侧肌翻向前侧，暴露臀小肌下缘，注意臀上神经及臀上血管，在其深面沿着髋臼缘可延伸至髂前下棘。充分暴露髋臼后上缘及髋臼顶部，先将髋臼后侧骨折块掀起，探查股骨头，旋转下肢，复位股骨头骨折块，用2～3枚无头钉固定，然后用重建钢板固定后柱，对于后壁骨折块较完整者可使用2枚空心钉加重建钢板固定，对于后壁骨折块较小者应用桡骨远端“T”形板做弹性钢板加重建钢板固定，对于合并髋臼后壁压缩者进行撬拨植骨。

1.3 术后处理

术后放置负压引流48 h，去除骨牵引。合并股骨头骨折患者继续皮牵引3周，未合并股骨头骨折患者3周后在床上进行屈伸功能锻炼并部分负重，3个月后完全负重。

2 结果

手术时间75～130 min，平均105 min；术中出血400～850 mL，平均600 mL；切口长度18～26 cm，平均23.5 cm。术后根据Matta复位标准[3]评定骨折复位情况：解剖复位(骨折移位小于1 mm)5例；良好复位(骨折移位小于3 mm)8例；复位不满意(骨折移位大于3 mm)1例。无医源性坐骨神经损伤及臀上血管、臀上神经损伤。无伤口感染及骨髓炎发生。本组14例均随访12～18个月。临床效果评估采用Merle d’Aubigné和Postel评分方法[4]：优7例，良4例，可3例，优良率78.5%。1例术前合并坐骨神经损伤，于术后1年完全恢复，余13例未发生坐骨神经损伤。3例出现异位骨化，但无症状，按Brooker分级方法[5]评定：Ⅰ级1例，Ⅱ2例。4例发生创伤性关节炎。髋臼后柱(壁)、大转子截骨断端均骨性愈合，未出现股骨头缺血坏死。无髋关节外展无力情况出现。

典型病例：患者,男，45岁，因交通事故致右侧髋臼后壁粉碎性骨折并髋关节后脱位，髋臼骨折累及髋臼顶。入院后行急诊手术，手法复位成功后行胫骨结节牵引术，术后CT检查提示髋关节后脱位已复位，但不稳定。5 d后入手术室行Kocher-Langenbeck入路加大转子截骨入路切开复位内固定手术，术后3个月复查，髋臼骨折、大转子截骨断端骨性愈合，未发生股骨头缺血坏死(图1)。

①：术前骨盆正位片；②：手法复位后骨盆CT三维重建；③：手术后3个月骨盆正位片

3 讨论

髋关节后脱位常常合并髋臼后柱(壁)骨折，多数由高能量损伤所致，为关节内骨折，骨折端粉碎及移位程度较大，且常伴有髋臼后壁压缩。治疗上先采用手法复位，脱位复位成功后，行胫骨结节牵引术，择期行手术治疗，力争达到骨折解剖复位。髋臼骨折有手术指证应根据骨折类型选择手术入路[6]。常规Kocher-Langenbeck入路适用于髋臼后侧骨折，起点在髂后上棘远端5 cm处，切口呈弧形，跨过髋关节，再通过大转子尖后侧沿股骨干向远端，止点在臀大肌止点远端[7]。臀上血管出梨状肌上孔的位置约在髂后上棘与坐骨结节连线中点上，臀上动脉浅支在髂后下棘下方入臀大肌深面[8]，手术中操作不当则可能造成损伤。合并髋关节后脱位的髋臼骨折者，骨折线位置较高，多累计髋臼顶部，加之伤后髋部肿胀，手术中显露困难，容易损伤臀上动脉及臀上神经，如遇肥胖患者则手术操作更为困难。吴宏华等[9]报道了13例常规髋臼手术入路联合大转子截骨手术病例，术野显露好，且术后功能恢复良好。陈志伟等[10]报道了15例Ⅳ型Pipkin骨折患者应用经转子入路行大转子截骨手术，也获得了良好的视野显露。笔者应用Kocher-Langenbeck入路加大转子截骨治疗髋关节后脱位并髋臼后柱(壁)骨折，手术中也取得了良好的显露效果。

虽然Kocher-Langenbeck入路加大转子截骨入路增加了手术的步骤，但对髋臼的显露效果较好，有利于良好的复位及固定，从而缩短了主要手术步骤的时间，总的手术时间及出血量并没有增加。衣英豪等[11]报道了12例采用常规Kocher-Langenbeck入路手术治疗髋关节后脱位合并后壁骨折病例，手术时间为(90±10) min，术中出血量为(800±200) mL；本组患者14例，手术时间为75～130 min，术中出血400～850 mL，与前者没有显著性差异。本文总结该手术入路的优点包括：①手术显露范围广；②术野清晰，避免臀上血管及臀上神经损伤；③有利于髋臼骨折及股骨头骨折复位及固定；④大转子截骨技术易于掌握。其缺点有：①增加了手术步骤及手术创伤；②可能导致截骨断端不愈合、髋关节外展无力的发生，③增加了患者内固定器材的费用。

髋臼后壁关节面压缩是影响髋臼后壁骨折手术疗效的主要因素之一[12]。本组中1例术后复位评估欠佳，为髋臼关节面压缩明显，骨缺损。术前1例患者合并坐骨神经损伤，术中探查为挫伤，术后给予口服甲钴胺，配合中医针灸等治疗，1年后完全恢复。3例患者合并股骨头骨折，行内固定术后均获得愈合。14例患者均未发生股骨头坏死，可能与术中未切断股方肌，保留了旋股内侧动脉有关，也可能与病例较少，随访时间短有关。李继刚等[13]选择性对7例Pipkin骨折病例进行了一期全髋关节置换术，获得了良好的疗效，但该术式风险高，且术后可能发生人工关节骨溶解松动等并发症。采用Kocher-Langenbeck入路加大转子截骨入路手术时，截骨断端应使用2～3枚螺钉加压固定，使其符合生物力学固定原理，并注意术后保持患肢适度外展。

[参考文献]

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