乡村医生队伍建设可持续发展探析

姚小飞

湖北医药学院思政课部，十堰，442000

乡村医生是具有中国特色的农村卫生工作者，随着农村经济体制改革和医药卫生体制改革的进一步深化，乡村医生队伍发展出现了新的情况和问题，在此背景下，如何加强乡村医生队伍建设，确保农村居民享有安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务成为亟待解决的问题。

1 乡村医生队伍建设的重要意义

2011年7月国务院办公厅发布的《关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》明确指出乡村医生是具有中国特色、植根广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。

1.1 保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的可及性

农村三级医疗卫生服务网络经历了建立、发展和不断改革完善3个时期，逐步探索建立了符合我国国情的农村医疗卫生服务体系，为我国提高农民健康水平做出了很大的贡献。在深化医疗体制改革的新时期，国家高度重视乡村医生队伍建设，提出了实现村卫生室和乡村医生全覆盖、提高乡村医生服务水平等要求。以保证农民能及时得到基本医疗卫生服务和公共卫生服务，做到“小病不出村”，织牢农村三级医疗卫生服务“网底”。

1.2 缩小城乡基本医疗卫生服务差距，促进健康公平

健康是人全面发展的前提条件，健康公平是人的基本权利。在当前深化医药卫生体制改革的关键时期，要把促进健康公平放到更加突出的位置，保证医改成果更多更公平地惠及全体人民，提高卫生服务的公平性[1]。政府的投入和政策必须向农村倾斜，提高乡村医生服务水平，使农民也能及时获得优质的医疗卫生服务资源，缩小城乡基本医疗卫生服务差距。

1.3 缓解看病难、看病贵的问题

在农村，绝大多数健康问题可以在村卫生室解决，但由于乡村医生业务水平并不能满足农民的健康需求，部分农民在患病后会选择到大医院去就诊，导致大医院人满为患，资源短缺，看病难问题日益凸显；基层医疗资源闲置，门可罗雀。同时，由于大医院诊疗费用相对较高，再加上部分医生的过度医疗，大大增加了患者的医疗负担，这是产生看病贵的重要原因之一。加强乡村医生队伍建设，提高乡村医生服务能力和服务水平，使大部分医疗健康问题在基层得以解决，有利于缓解看病难、看病贵的问题。

2 乡村医生队伍的现状

2.1 总量不足，队伍不稳定

近十年来，我国乡村医生数量和乡村每千人口乡村医生人员数总体上呈增长趋势(见表1)，但总量不足，队伍不稳定仍困扰着乡村医生队伍的建设和发展。特别是随着人口老龄化和生态环境变化等的影响，疾病谱发生了变化，恶性肿瘤、心脑血管病等慢性非传染性疾病、呼吸系统疾病等常见病和多发病成为影响农村人口健康的主要疾病。这些疾病初级诊治和康复大多是需要在基层以合理的价格予以解决，需要有一支数量充足、稳定的乡村医生队伍满足患者的医疗服务需求。此外，村卫生室和乡村医生还承担着农村的基本公共卫生服务、转诊服务以及建立农村居民健康档案等职责。然而，目前我国乡村医生数量远远不能满足农村居民的医疗卫生需求，不仅如此，乡村医生流失现象也日益严重，《中国统计年鉴2013》显示，2012年全国乡村医生和卫生员人数比2011年减少了3万多，应引起有关部门的重视。

表1 乡村每千人口乡村医生和卫生员数

注：数据来源于《中国统计年鉴2013》。

2.2 学历层次和医疗技术水平有待于进一步提高

自2001年卫生部颁布《2001-2010年全国乡村医生教育规划》以来，我国乡村医生队伍建设有了很大的发展。截至2010年底，高职(专科)及以上学历者占乡村医生总人数的比例达到10%以上，中职(中专)学历者约占50%，为农村基层医疗卫生服务事业提供了重要的人才保障[2]。但是，随着新农村建设的推进，农民生活水平的提高，农民的健康需求也在不断增长，而乡村医生队伍总体学历状况、整体素质和服务能力与农民健康需求相比还存在较大差距。

2.3 福利待遇较低，后继力量匮乏

工作累，收入低，风险高，养老无保障，是乡村医生生活的真实写照[3]。乡村医生年龄40-50岁者居多，按目前的政策，这些人退休后既无收入，也无养老保障。中国社科院2011年曾就“中国乡村医生生存状况”展开了一系列调查，结果显示乡村医生的平均年收入是14295元，而乡村小学教师的年收入25306元，与村、乡镇干部的收入则更高，乡村医生不再是令人羡慕的职业[4]。绝大多数乡村医生对村医工作很不满意，一些年轻村医则无奈改行。随着年轻乡村医生的大量流失，乡村医生队伍结构日趋老龄化。医学院校毕业的医学生大多数不愿去村卫生室工作，一方面是由于家庭和个人投入的教育成本高，因而对工作的期望值也高；待遇低、工作位置偏僻、影响职业发展等也是导致医学生不愿扎根农村就业的重要原因[5]。

3 制约乡村医生队伍可持续发展的原因

3.1 实行乡村卫生服务一体化管理后，乡村医生面临任务重，收入低的困境

改革开放以后，家庭承包经营为主、统分结合的双层经营体制成为农村的基本经营制度，集体经济实力日渐式微，已无力承担对村卫生室和乡村医生的补贴，村卫生室由乡办或村办转为私人开办，乡村医生也成为了自主经营、自负盈亏的个体行医者。作为独立的市场主体，乡村医生的趋利性主要表现为重治疗轻预防，过度医疗现象也较为严重。改革开放初期，乡村医生的收入在农村是比较高的，乡村医生是一个令人羡慕的职业。随着新型农村合作医疗制度的建立和发展，特别是为促进农村医疗卫生服务体系的发展而实行乡村卫生服务一体化管理以后，村卫生室再一次被纳入体制内，县卫生行政部门和乡镇卫生院对村卫生室在规划建设、人员准入、业务、药械、财务和绩效考核等方面承担管理和指导的职能。乡村医生的任务除了疾病诊疗之外，还包括预防保健、计划生育、院前急救、健康教育、慢病康复、协助新农合筹资、处置突发公共卫生事件等。乡村医生的收入来源于公共卫生补贴、药品零差率补偿和诊疗费，这些资金基本都是从财政和新农合基金中划拨的，即使能全额发给乡村医生，也与他们付出的劳动、承担的风险不相称，更何况在很多地方还出现了层层克扣的现象，乡村医生真正拿到手的很少。收入水平是决定队伍稳定性的首要因素，而乡村医生作为农民健康的守门人，是农村三级医疗卫生服务的网底。因此，提高乡村医生的收入，建立一支稳定的队伍至关重要。

3.2 乡村医生面临的医疗风险较大，医疗风险分担机制尚未确立

医疗行业本身就是一个高风险的行业，由于乡村医生自身的医疗水平和服务能力的限制，医疗设备等硬件条件的不足，乡村医生面临的医疗风险更大[6]，这也是乡村医生遭遇的自己难以克服的最大困难。一旦发生医疗纠纷，乡村医生微薄的收入难以独立承担高额的赔偿费用，也不利于村民在遭受医疗损害后及时获得合理赔偿。乡村医生承担的农村居民基本医疗和公共卫生服务属于公共产品，由此产生的副产品——医疗风险，不应由乡村医生独立承担。因此，如何化解、分担乡村医生面临的医疗风险，就成为亟待解决的问题。

3.3 养老保障制度不健全，严重影响乡村医生工作的积极性

2011年7月发布的《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》提出要积极解决乡村医生的养老问题，但建议乡村医生参加新农保，这和乡村医生的预期差距很大。新农保坚持保基本、广覆盖的保障原则，因而保障水平低，这与乡村医生对卫生事业发展的贡献和当前在农村卫生服务体系中承担的重要任务不相符。尽管该指导意见也提出各地可采取补助等形式解决老年村医的保障问题，但是没有制度的约束，再加上很多地方财政紧张，因而除了少数比较发达的地区之外，乡村医生养老补贴大都成为一句空话。乡村医生为农村的医疗卫生事业做出了很大的贡献，但到了年老体衰时，养老问题却迟迟得不到解决，在有些地方甚至出现了乡村医生集体上访的情况，严重影响了乡村医生工作的主动性、积极性，不利于乡村医生队伍建设，也不利于社会的稳定[7〗。

4 实现乡村医生队伍建设可持续发展的路径选择

4.1 将乡村医生逐步纳入卫生技术人员体系，提高乡村医生的福利待遇

乡村医生是我国特殊历史时期的产物，他们的身份是农民，经营着承包的农村集体土地，但是他们又是医生，承担着农村医疗卫生职责。即使在城镇化加快发展的今天，农村仍有6亿多农民，他们中的大多数人患病后首诊会选择村卫生室，当前农村大量公共卫生工作也是由乡村医生来完成的，农民离不开乡村医生的服务。然而，直到目前为止国家并没有把乡村医生纳入国家卫生技术人员队伍，致使乡村医生没有编制、没有工资、没有养老和失业保险等，不利于乡村医生队伍建设的可持续发展。

现阶段，乡村医生的工作任务繁重，几乎没有时间再从事农业劳动，然而微薄的收入又不足于养家糊口，同时“老无所养”的问题也始终困扰着他们。乡村医生的工作积极性大打折扣，乡村医生职业的吸引力大大降低，在现有人员流失严重和无新生力量补充进来的双重作用下，乡村医生队伍建设面临可持续发展的困境。

转变乡村医生农民身份，将符合条件的乡村医生逐步纳入国家卫生技术人员队伍，是乡村医生队伍建设可持续发展的关键所在。尽管目前国家提出完善乡村医生补偿和养老政策，但是并没有顶层制度设计。笔者认为，国家应在各地实践的基础上，总结经验教训，通过顶层制度设计，确保乡村医生队伍建设的可持续性。在这方面可借鉴当初民办教师分流的做法，鼓励乡村医生参加执业(助理)医师资格考试，获取资格证的，转为卫生技术人员，纳入乡镇卫生院编制统一管理；对于达到国家退休年龄的乡村医生，鼓励他们退休，并根据工作年限给予一次性补偿，通过财政补助和个人补缴养老保险费，把他们纳入职工社会养老保险的范畴，使他们老有所养，解除其后顾之忧。对于既不符合条件未纳入编制、又没到退休年龄的乡村医生，可设置一定的过渡期，如10-15年，过渡期间实行“老人老办法”，但是也要通过财政补助和个人缴费相结合，把他们纳入职工社会养老保险的范畴，解决他们的后顾之忧。只有给乡村医生正名，完善乡村医生的养老保障和各种福利待遇，才能留住人才，也才能吸引人才充实乡村医生队伍，并最终实现乡村医生队伍的更新换代，切实提高农村的医疗卫生水平。

4.2 建立健全医疗纠纷人民调解制度和医疗责任保险制度

近年来，人民群众不断增长的医疗卫生服务需求与医疗服务能力之间的矛盾，人民群众对疾病的诊治期望与医学技术的客观局限性之间的矛盾日益突出，医疗纠纷呈上升态势，成为影响社会和谐稳定的一大隐患。因此，迫切需要在县(市、区)级以上设立医疗纠纷人民调解委员会，为化解医疗纠纷提供组织保障。医疗纠纷人民调解委员会调解医疗纠纷不应收取任何费用，不应以任何名义向医患双方索取财物，调解工作经费和人民调解员工作补贴由财政予以保障。

医疗责任保险制度的建立和完善是分散医疗风险，缓和医患矛盾，维护社会稳定的又一安全剂。然而我国目前医疗责任保险供给数量与质量不足，只有取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构才有资格投保，因此要鼓励保险公司开办医疗责任保险，拓宽业务，这也有利于保险公司抢占医疗责任保险这一具有发展潜力的市场。同时按照“全面覆盖，分类对待”的原则，对于纳入乡镇卫生院编制的乡村医生，其执业风险问题纳入乡镇卫生院职工的责任保险制度进行统一管理。至于其他在职的乡村医生，为了转嫁医疗风险，他们有出资意愿，但其收入水平低，无力购买保险。医疗风险是其公益性工作的副产品，政府应通过财政投入补贴保费以及吸纳社会慈善资金等来降低乡村医生的个人缴费水平。

推进医疗纠纷人民调解制度与医疗责任保险制度相互促进，共同发展。医疗纠纷人民调解制度的完善，可以为医疗责任保险依法、公平、合理的赔付创造一个有利的环境。而健全医疗责任保险制度，则可以将医疗纠纷人民调解的赔付责任落到实处，提高调解的效果和成功率。

4.3 加强乡村医生培训工作

加强乡村医生培训工作。疾病谱的变化，医疗技术的发展，要求对医疗卫生人员进行不断培训；乡村医生本身基础较差，更需要接受再培训。尽管国家投入大量人力、物力、财力，要求对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周。但由于乡村医生工作量大、脱产培训影响收入，因而积极性不高。培训内容、教学方法选择不当导致培训效果不佳成为影响乡村医生参与培训的意愿的重要因素。因此，应该对乡村医生培训期间的收入损失给予适当补助，并选择满足乡村医生工作需要的培训内容、运用适宜的方法开展培训，注重提高乡村医生的医德素养和业务技术水平。

要制定优惠政策，吸引优秀医学人才到村卫生室工作。从精神上鼓励退休医生老有所为，继续为国家的医疗卫生事业做出贡献，同时从物质方面由中央和地方政府给予优惠待遇，吸引城市退休医生到农村工作，这有助于解决城乡医疗差距，使农民就地得到优质的医疗卫生服务。为从根本上提高农村的医疗技术水平，实现乡村医生的更新换代，对新进人才要严格要求，必须具有执业资格。同时也应纳入国家卫生技术人员行列，使其拥有稳定的工资收入和养老保障，并在职称晋升、业务培训等方面给予适当倾斜，从而吸引医学院校毕业生特别是全科专业的毕业生到村卫生室工作。继续开展农村订单定向医学生免费培养工作，完善政策使这些未来的全科医生充实乡村医生队伍。

[1]李斌. 深化医药卫生体制改革[J]. 求是杂志，2013(23)：13-17.

[2]胡浩. 乡村医生教育规划：2020年建立中职及以上学历为主体的乡村医生队伍[EB/OL].[2014-11-20].http://news.xinhuanet.com/edu/2013-10/28/c_117906265.htm.

[3]甘泉等. 应让“最美医生”过上“最美生活”[N]. 新华每日电讯，2013-03-15(4).

[4]钱矛锐，杨竹，陈永忠. 乡村医生运行机制存在的问题及其对策研究[J]． 医学与哲学：人文社会医学版，2009，30(3)：59-61.

[5]姚魁.多策并举引导医学生扎根基层[EB/OL]. http://www.21wecan.com/rczz/b895332058fba4c158ef3a957d661d17.html， 2013-03-05.

[6]刘培培，赵景阳. 新医改背景下乡村医生面临的困境与出路[J]. 卫生经济研究，2013(9)：23-24.

[7]李彬，杨洁敏，李泉. 为乡村医生提供社会养老保障的必要性研究[J]. 医学与哲学：人文社会医学版，2009，30(8)：45-47.