外科急腹症的诊断和鉴别诊断

徐 晓

(江苏省扬中市人民医院 急诊外科, 江苏 扬中, 212200)

急腹症是临床上一种常见的疾病，其发病急、病情重、复杂且变化多端，单一的临床诊断不能确诊急腹症的类型，更不能提供准确的治疗信息，因而易耽误拯救患者的最佳时机[1]。本研究探讨急腹症的诊断和鉴别诊断，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年3月—2014年4月本院就诊的外科急腹症患者100例，随机分为观察组和对照组，每组50例。对照组按照常规的临床诊断思路进行诊断与治疗，观察组则在此基础上应用鉴别诊断思路。2组患者均经临床确诊为外科急腹症患者，均有不同程度的腹痛、腹胀、呕吐、大小便异常及寒热出汗等临床症状。患者年龄19～69岁，平均年龄为(41±4.2)岁，男62例，女38例。2组患者在年龄、性别以及病情等一般资料方面差别无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 外科急腹症诊断和鉴别诊断方法

全面收集患者病史资料并进行多方面检查。影像学检查如X线、B超、CT、MR等。采集患者血、尿、大便等标本送检，同时结合触诊、实验室检查结果及诊断性腹腔穿刺，从而对疾病进行诊断和鉴别诊断并实施治疗手段。

1.3 观察指标

准确度：即明确诊断为外科急腹症患者例数占总例数的百分比。疾病结局: 分别记录选择不同治疗方法(手术治疗和保守治疗)的患者例数，治愈和死亡患者例数及其占总例数的百分比。

2 结 果

观察组准确度为98.0%，对照组为76.0%, 观察组准确度明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者准确度比较

与对照组相比，*P<0.05

观察组手术治疗16例，保守治疗34例，治愈49例(98.0%), 死亡1例(2.0%); 对照组手术治疗31例，保守治疗19例，治愈44例(88.0%)，死亡6例(12.0%), 观察组患者结局显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者治疗结局比较[n(%)]

与对照组相比，*P<0.05。

3 讨 论

急腹症是一组以急性腹痛为主要临床表现的腹部脏器病变，同时伴有全身反应，这是临床上常见的一种疾病。部分需要通过紧急外科治疗手段解决的急腹症，即外科急腹症[2]。其病情有着急、快、重、杂、变化多端的特点。另外，有可能是内科急腹症，又或是妇科急腹症，手术应视为禁忌证[3]。外科急腹症的治疗有赖于明确的诊断，然而急腹症包括外科急腹症、内科急腹症和妇科急腹症，极易发生误诊现象，从而不能确保正确的治疗方案，若耽误诊治，会严重危及患者生命安全，因而鉴别诊断步骤必不可少。

外科急腹症临床诊断方法主要通过收集详细的病史、体格检查、辅助检查等[4-5]: ① 详细的病史，包括外伤史、既往史、月经史等。掌握主要症状腹痛的原因，如进食油腻食物引起的，可能是胆道疾病；或暴饮暴食与胰腺疾病相关。腹痛的部位，如全腹痛，可能与脏器破裂穿孔有关；转移性的腹痛，可与急性阑尾炎有关；右上腹痛包括急性胰腺炎、急性胆囊炎、十二指肠溃疡穿孔；左上腹痛包括胃溃疡、胃穿孔、心绞痛等；脐周痛包括急性阑尾炎早期、急性肠梗阻、肠痉挛等。腹痛的范围越大，表示病情越为严重。还需关注疼痛的性质和程度。伴随症状也很重要，如恶心、呕吐常见于消化道疾病，排气、排便停止见于机械性肠梗阻等; ② 体格检查：首先进行全身检查，最后着重检查腹部。视诊：观察腹型、有无肠型、腹部包块等。触诊：检查腹壁紧张度、压痛、反跳痛，有无腹膜炎症状。叩诊：关注肝浊音界、移动性浊音。听诊：肠鸣音，若亢进，可为机械性肠梗阻的表现; ③ 辅助检查：可进行血常规、淀粉酶等实验室检查，采取X线、B超、CT等影像学检查，以及诊断性腹部穿刺等[6]。当然，单纯的临床诊断比较广泛，漏诊或误诊率仍然较高，因而，更多的研究倾向与联合鉴别诊断思路，提高诊断准确度。

外科急腹症的鉴别诊断: ① 首先明确是否为外科急腹症。外科急腹症具体包括以下几个特点：腹痛急，先有腹痛后有发热、呕吐；腹痛重，但发病部位明确，有固定压痛点；多伴有腹膜刺激症状，腹壁紧张、明显压痛和反跳痛；肠鸣音亢进或消失，腹式呼吸减弱或消失; ② 明确外科急腹症的性质：包括炎症性、穿孔性、梗阻性和出血性[7-8]。急性炎症常见的有急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等，一般为持续性急腹痛，多有腹膜刺激症状，出现全身中毒症状。急性穿孔包括胃、十二指肠溃疡穿孔等，骤然发病，持续腹痛，腹痛剧烈，腹膜刺激症状明显，肠鸣音减弱或消失，腹部穿刺物为胃肠内容物。急性梗阻包括单纯性肠梗阻、绞窄性肠梗阻和肾、输尿管结石等，多起病急骤，典型腹部绞痛，伴有呕吐。急性出血包括肝脾破裂出血、宫外孕破裂出血等，出血呕血、便血，持续性钝痛，腹部穿刺可抽出不凝血，腹膜刺激症状不明显，可有失血性休克表现，腹部叩诊有移动性浊音[9]; ③ 确定发病的腹部脏器：根据腹部阳性体征部位和腹痛部位，以及腹内脏器在体表的投影等相关信息进行判断。或依据某些疾病特征而判定，如急性阑尾炎可出现转移性右下腹疼痛和固定压痛；肠梗阻可出现阵发性脐周疼痛，听诊肠鸣音消失，有气过水声等;④ 需要外科处理方法：对于诊断不明确的疾病，遵循“三禁”原则，即禁饮食、禁用止痛药、禁用泻药和灌肠。实施抗休克、抗感染、纠正水、电解质和酸碱平衡、抗腹胀等治疗。若患者无腹膜刺激症状，或观察3 d以上病情无变化者，或临床症状和体征稳定以及好转者均可考虑保守治疗。疑有腹腔出血不止，或经一般治疗症状和体征无缓解甚至加重者，或疑有发生肠梗阻坏死、胃肠穿孔导致腹膜刺激症状者均是剖腹探查的指征。如有明确诊断为腹部贯通伤、绞窄性肠梗阻、胆管炎穿孔、重症胆管炎、急性重症胰腺炎等需要立即进行外科手术治疗。

外科急腹症需与内科急腹症、妇科急腹症相鉴别: ① 急性胸膜炎，可累及膈肌，引起牵涉性上腹部疼痛，多误诊为外科急腹症，其腹部无反跳痛和腹壁紧张，压痛轻微，且肠鸣音正常，或出现胸膜摩擦音，胸部平片有助于诊断[10]; ② 急性胃肠炎：多存在有不洁进食史，一般于进食后2～3 h发病，临床主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻，少有发热，无腹膜刺激症状，大便镜检可见脓细胞和白细胞; ③ 急性心肌梗死：患者疼痛多出现于胸骨后、剑突下或上腹部，无反跳痛，压痛点不固定，运用心电图和心肌酶学检查可确诊; ④ 卵巢肿瘤：患者可出现突然性左或右下腹部持续性疼痛，体检可于下腹部触诊有包块，位于右侧极易误诊为急性阑尾炎，超声波有助于鉴别诊断。

[1] 李树华. 浅谈外科急腹症临床诊断及鉴别诊断的基本思路[J]. 中国医药指南, 2011, 9(21): 172.

[2] 陈百励. 浅谈外科急腹症诊断和鉴别诊断的基本思路[J].中国实用医药, 2014, 9(12): 26.

[3] 蔡树权. 外科急腹症的诊断和鉴别[J].中国伤残医学, 2010, 18(3): 65.

[4] 郭永胜. 外科急腹症诊断及鉴别诊断的临床思考[J].中国医药指南, 2011, 9(32): 51.

[5] 周建平, 董经宇. 外科急腹症诊断和鉴别诊断思路[J].中国实用乡村医生杂志, 2009, 16(7): 23.

[6] 吴坚, 杨文锦. 粘连性绞窄性肠梗阻107例治疗体会[J]. 现代医院,2012, 12(4): 58.

[7] 邓林军, 崔华中, 黄铿, 等. 271例以腹部外伤为主的多发伤的临床诊疗分析[J]. 现代医院, 2012, 12(4): 16.

[8] Furey E A, Bailey A A, Pedrosa I. Magnetic resonance imaging of acuteabdominal and pelvic pain in pregnancy[J]. Top Magn Reson Imaging, 2014, 23(4): 225.

[9] Agboola J O, Olatoke S A, Rahman G A. Pattern and presentation of acute abdomen in a Nigerian teaching hospital[J]. Niger Med J, 2014, 55(3): 266.

[10] Futier E, Jaber S. Lung-protective ventilation in abdominal surgery[J]. Curr Opin Crit Care, 2014, 20(4): 426.