动力髋螺钉和股骨近端防旋髓内钉治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效比较

胡元斌, 虞堂云, 王静成, 何金山, 周岳来

(江苏省苏北人民医院 骨科, 江苏 扬州, 225001)

股骨粗隆间骨折(IFF)系指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，是老年人的多发病、疑难病。股骨粗隆部为松质骨，由旋股内外侧动脉及其分支提供血供，股骨粗隆部血运丰富，骨折后极少不愈合。既往多采用保守治疗，但保守治疗长期卧床并发症多，致残率和病死率较高。现多采用手术治疗，避免了长期卧床，患者可早期下床活动，致残率和病死率明显下降，功能恢复好于保守治疗。因此，早期手术已成为股骨粗隆间骨折治疗的主要方法。本研究通过分析比较动力髋螺钉(DHS)和股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨粗隆间骨折的临床资料，为临床上选择治疗老年股骨粗隆间骨折的内固定手术方法提供依据。

1 资料与方法

本研究分析本院创伤骨科2008年2月—2013年9月收治的180例DHS和PFNA治疗的老年股骨粗隆间骨折的病例，其中采用PFNA内固定治疗组86例，采用DHS内固定治疗组94例作为对照组。入院后分别记录2组患者的身体情况，采用Evans-Jensen分型标准进行骨折分型。详细记录2组患者的手术切口长度、手术操作时间、手术出血数量、术后开始功能锻炼的时间和住院时间。对患者进行定期术后随访，以评估患者术后恢复情况及术后髋关节功能(Harris评分)等。对2组患者的住院时间、手术切口长度、术中出血量、手术效果、术后并发症及髋关节功能(Harris评分)等运用统计软件SPSS Statistics 10.1进行统计学处理，并进行临床效果评估。

2 结 果

所有180例随访患者未出现死亡情况，均获得8～19个月(平均10.6个月)的定期术后随访。2组患者住院时间比较: PFNA组为9～28 d, 平均14.56 d, DHS组为13～31 d, 平均16.43 d, 2组患者在住院时间上比较无显著差异(P>0.05)。2组患者在手术时间上的比较: PFNA组为42～95 min, 平均56.30 min, DHS组患者手术持续时间为75～140 min, 平均92.38 min, 2组患者在手术操作时间上差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者手术切口长度的比较: PFNA组为3～5 cm, 平均4 cm, DHS组为9～16 cm, 平均11.5 cm, 差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术中出血量的比较: PFNA组为20～150 mL, 平均75 mL, DHS组为200～800 mL, 平均429 mL, 差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术后并发症的比较: PFNA组出现3例泌尿系统感染, 5例呼吸系统感染, 5例深静脉血栓形成及3例骨折畸形愈合, DHS组发生4例泌尿系统感染, 6例呼吸系统感染, 6例深静脉血栓形成及2例骨折畸形愈合, 2组均未发生褥疮、假体切割或松动或穿破股骨头, 2组均未发生骨折不愈合情况，两种术式的术后并发症发生率无显著差异(P>0.05)。DHS治疗组与PFNA治疗组在骨折愈合时间上比较无明显差异(P>0.05)。2组术前，术后3、6、12个月髋关节功能Harris评分比较, DHS组优良率为86%, 较PFNA组的89%稍低，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1、2。

表1 2组手术情况比较

与PFNA组比较，*P<0.05。

表2 2组髋关节功能恢复情况[n(%)]

3 讨 论

股骨粗隆间骨折是一种治疗难度较高的骨折，因为患者一般为高龄、骨质疏松并且伴有高血压、糖尿病等合并症，对医生的技术水平要求较高。股骨粗隆部骨折愈合能力较强，股骨粗隆间骨折的治疗如仅考虑骨折愈合，保守治疗即可奏效。但由于保守治疗长期卧床并发症较多，如褥疮、尿道感染、肺部感染、关节挛缩以及深静脉血栓形成等。Horowitz[1]报道老年股骨粗隆间骨折保守治疗死亡率高达34.7%。股骨粗隆间骨折的手术治疗主要目的是让患者能够早期恢复活动，早期下地，减少并发症。近年来一致认为，如患者伤前能下地活动，股骨粗隆间骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及患者术后早期肢体活动[2]。

20世纪60年代AO/ASIF学派兴起后，内固定治疗逐渐成为治疗股骨粗隆间骨折的首选[3]。目前应用于粗隆间骨折的内置物有两大类：一类是髓外钉板系统如动力髋螺钉(DHS)，另一类是髓内固定系统如股骨近端防旋髓内钉(PFNA)。DHS作为髓外固定治疗股骨粗隆间骨折的方式，自问世以来一直作为公认的治疗股骨粗隆间骨折的“金标准”[4-5]。

本组资料进行回顾性分析后发现, PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折较DHS可以减少手术时间、控制手术出血量，缩短患者术后下地行走时间，使患者早日恢复健康。文献[5-6]报道也发现传统的DHS治疗手术时间长、创伤大、出血多。单钉固定，断端旋转，稳定性差[7]。高龄患者本身合并症多，手术风险大，围术期死亡率较高。PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折，中心性固定，力臂短，靠近负重力线，能更有效地进行负荷传递，理论上可提供更好的生物力学稳定性，降低了并发症的发生。因此，PFNA具有手术时间短，创伤小，失血少，疗效好的特点。

股骨粗隆间骨折患者为老年人，容易发生各种长期卧床并发症。术后应该鼓励患者做深度呼吸，可以辅助拍背、吸痰，采用雾化吸入治疗来预防发生坠积性肺炎。卧床期间要积极预防下肢深静脉血栓，PFNA由于可以早期下地活动，较DHS有一定的优势。针对老年患者骨质疏松的治疗应刻不容缓，有文献报道老年髋部骨折患者术后长期行抗骨质疏松治疗能显著提高内固定的稳定性[8]及预防再骨折。

本研究结果显示，PFNA较DHS手术切口小，手术操作时间短，术中出血少，但价格较高且术中需要频繁暴露在X线中，在术后并发症发生率，在骨折愈合时间上的对比及术后髋关节活动功能方面没有明显差异。所以临床中对于老年股骨粗隆间骨折选用哪种手术方式，医师可以根据患者全身状况，个人要求等具体选择。但对于不稳定老年股骨粗隆间骨折, PFNA比DHS更有优势。

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