替格瑞洛对急性ST段抬高性心肌梗死行直接PCI手术患者疗效观察

刘 宇, 丁志坚, 曹海涛, 陈增光, 周长乐

(南京医科大学附属常州第二人民医院, 江苏 常州, 213000)

冠状动脉粥样斑块破裂，血小板活化、聚集，导致血栓形成是急性ST段抬高型心肌梗死发病的中心病理环节。积极的抗血小板治疗能够防止冠脉支架急性血栓或再发心肌梗死等临床事件，从而挽救更多濒临坏死及缺血心肌，使急性心肌梗死患者获益。经典的氯吡格雷及阿司匹林双联抗血小板治疗是急性冠脉综合征的标准治疗方案。氯吡格雷抗血小板有着起效缓慢，在不同个体中抗血小板作用有差异、与质子泵抑制剂联用可能影响其作用等局限性特点。而新型抗血小板药物替格瑞洛是一种可逆结合ADP P2Y12受体拮抗剂，较氯吡格雷更快、更强、更稳定，能够抑制P2Y12受体，为急性冠脉综合征及行PCI手术的患者抗血小板治疗提供了新的选择。目前中国国内对于急性ST段抬高性心肌梗死行直接PCI手术患者应用替格瑞洛的报道尚少，本文通过对比研究评价其在STEMI患者中的疗效和安全性。

1 资料与方法

自2012年5月—2014年9月选择急性ST段抬高性心肌梗死并接受直接PCI的患者81例，其中男57例，女24例，年龄32～84岁，平均(61.3±11.2)岁。根据第3次心肌梗死全球定义而确诊[1]。排除标准：任何使用氯吡格雷的禁忌证，既往有脑出血史或近1年内新发脑梗死；支气管哮喘或慢性阻塞性肺病急性发作期、严重肝肾功能障碍、恶性肿瘤、严重窦性心动过缓、Ⅱ度Ⅱ型以上房室传导阻滞、目前应用抗凝药物治疗。所有患者均签署知情同意书。2组患者年龄、性别、合并症、吸烟等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。所有患者被随机分为替格瑞洛组和氯吡格雷治疗组。替格瑞洛组接受替格瑞洛治疗，开始负荷剂量为180 mg, 随后剂量为90 mg, 2次/d, 维持1年；氯吡格雷组使用600 mg负荷剂量，随后使用75 mg, 1次/d, 维持1年。所有患者都使用阿司匹林300 mg负荷剂量，随后减少为100 mg, 1次/d。在给予负荷剂量药物后在知情同意下即行冠状动脉造影及PCI治疗。所有患者在无禁忌证的情况下均给予他汀类药物、β受体阻滞剂、血管转换酶抑制剂及硝酸酯类药物等，密切随访1个月。

表1 2组患者一般资料比较[n(%)]

2 结 果

2组患者30 d内均未发生死亡，研究组无非致死性心梗、冠脉支架内血栓发生。对照组1例患者术中发生支架内血栓，无复流，予血栓抽吸及冠脉内注入替罗非班治疗后好转; 1例患者术后第3天出现胸痛及心肌坏死标志物升高，再次行冠脉造影发现支架内血栓，予血栓抽吸及加强抗凝治疗好转。研究组患者30 d内再发心绞痛发生率低于对照组(P<0.05)。2组患者均未发生脑卒中，均无TIMI严重出血发生。研究组1例患者发生鼻衄，对照组1例患者出现皮下瘀斑，TIMI轻微出血2组间比较无显著差异。见表2。

与对照组比较, *P<0.05。

3 讨 论

抗血小板治疗是STEMI患者急诊介入治疗乃至整个治疗过程中至关重要的。传统的抗血小板药物氯吡格雷已被多项大规模临床试验证实可降低死亡、再次心肌梗死、卒中一级终点事件，使急性冠脉综合征患者获益，同时CURRENT-OASIS7研究显示，高负荷剂量氯吡格雷能带来更高效的血小板抑制作用，随访30 d, 显著降低PCI患者一级终点事件风险为14%, 降低冠状动脉造影确诊的支架内血栓风险高达46%。但在临床获益同时，大出血风险也相应增加[2]。近来研究证实氯吡格雷存在不足，氯吡格雷需经过细胞色素P450同工酶的生物转化后具有抗血小板活性[3], 其起效比较缓慢，易发生药物间相互作用，且氯吡格雷与血小板二磷酸腺苷受体P2Y12的结合不可逆，容易增加出血风险[4]。同时研究[5]亦发现携带 CYP2C19 功能缺失等位基因的氯吡格雷患者，较非携带者心血管死亡、心肌梗死、卒中发生率增高 53%, 这提示患者基因多态性对氯吡格雷的反应不一。

替格瑞洛是一种新型的P2Y12受体拮抗剂，与氯吡格雷不同，其本身即为活性状态，不需要经过肝脏CYP450酶依赖途径代谢，口服吸收后可直接发挥作用，因此其起效更快，疗效稳定。ONSET/OFFSET研究显示服用替格瑞洛后30 min, 血小板聚集抑制率显著高于氯吡格雷，给予180 mg替格瑞洛比600 mg氯吡格雷起效更快，大约在2 h左右血小板抑制的程度达到最高[6], 这说明对STEMI患者行PCI手术，替格瑞洛可在短时间内达到良好的抗血小板效果，为手术安全顺利进行提供了药物保障。同时Steiner[7]的研究也提示在替格瑞洛维持治疗阶段，其抑制血小板聚集程度仍高于氯吡格雷组。PLATO对18613例急性冠脉综合征患者研究显示，与氯吡格雷比较，替格瑞洛可明显降低心血管死亡、MI、卒中主要终点事件，心肌梗死、心血管死亡、支架内血栓等次要事件发生率，仅卒中发生率与氯吡格雷组无显著性差异[8]。

本研究发现替格瑞洛组在非致死性心肌梗死、冠脉支架内血栓、再发心绞痛的发生率显著低于氯吡格雷组，说明STEMI患者行直接PCI手术应用替格瑞洛进行围术期抗血小板治疗具有临床优势。有研究[9]指出，替格瑞洛与P2Y12受体结合是可逆的，停药72 h的血小板功能与停用氯吡格雷5 d后相当，因此降低了出血的风险。本研究未发现替格瑞洛组出现严重出血，仅有1例患者出现鼻衄，经对症治疗好转。同时未发现呼吸困难、肾功能损害等不良反应，可能与本研究样本量少、随访时间短有关。

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