连续腰椎穿刺引流在动脉瘤性蛛网膜下腔出血栓塞术后的作用

管 萍, 李荣华, 杨小华

(湖北省天门市第一人民医院 神经内科, 湖北 天门, 431700)

自发性蛛网膜下腔出血(SAH)是指由多种原因引起的脑血管破裂，血液进入颅内或椎管内蛛网膜下腔引起的综合征，其中动脉瘤破裂约占85%[1]。动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aSAH)患者预后差，约80%死亡患者与动脉瘤再出血有关。早期行动脉瘤腔内栓塞治疗能有效降低再出血风险，但aSAH引起的并发症如脑血管痉挛和脑积水，严重影响患者预后，其中脑血管痉挛(CVS)相关的迟发性缺血性神经功能缺损(DIDN)是aSAH早期患者死亡的主要病因[2-3]。因此，清除蛛网膜下腔出血对减轻CVS 引起的DIDN，提高aSAH栓塞术后治愈率有临床意义重大。本研究对aSAH患者栓塞术后常规治疗的基础上，进行连续腰椎穿刺引流，观察其对者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2014年1月湖北省天门市第一人民医院神经内科收治的颅内动脉瘤破裂接受栓塞术治疗的患者42例，均依据美国卒中协会和心脏协会(ASH/AHA)2012年《动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南》[4]判定为aSAH。纳入标准: ① 脑CT诊断为蛛网膜下腔出血，且Fisher分级为Ⅲ或Ⅳ级(Ⅲ级：积血垂直厚度≥1 mm或水平面上面积>5 mm×3 mm; Ⅳ级：脑内血肿或脑室积血，基底池无或有少量弥散性出血); ② Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅳ级; ③ 数字减影血管造影(DSA)显示颅内动脉瘤破裂出血; ④ 具有手术适应证且72 h内接受动脉瘤栓塞术治疗。排除标准: ① Hunt-Hess分级V级，即患者深度昏迷，去大脑强直; ② 外伤性感染或其他原因导致的蛛网膜下腔出血和颅内积血。腰椎穿刺禁忌证包括: ① 弥漫性脑肿胀或颅内高压、脑疝; ② 影像学显示脑室与脊椎蛛网膜下腔不通致急性梗阻性脑积水; ③ 穿刺部位感染; ④ 严重凝血功能障碍。

根据是否采取腰椎穿刺引流将患者分为观察组20例和对照组22例，其中观察组男12例，女8例；年龄34～75岁，平均(55.8±10.5)岁; Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级8例，Ⅲ～Ⅳ级12例; Fisher分级Ⅲ级15例，Ⅳ级5例。对照组男13例，女9例；年龄32～79岁，平均(54.9±10.8)岁；Hunt-Hess分级Ⅰ～Ⅱ级11例，Ⅲ～Ⅳ级11例; Fisher分级Ⅲ级14例，Ⅳ级8例。2组患者性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：2组患者术前均行常规检查，包括心电图、肝肾功能和凝血功能等，并进行扩容、降压、预防脑血管痉挛等常规治疗。患者在气管插管全麻下行介入栓塞治疗，并连续监测心电图和血压。经皮右股动脉穿刺置入导管鞘，将导引导管置于患侧颈内动脉C1～C2段，在高分辨率透视和示踪技术引导下将微导管送入动脉瘤内。根据动脉瘤形态、瘤颈宽度和载瘤动脉关系确定栓塞方式，并复查造影，证实载瘤动脉无狭窄，远端颅内分支无出血征象。

1.2.2 引流方法：对照组患者术后接受常规治疗：患者入住监护病房，保持安静，避免引起血压和颅内压增高的诱因。同时给予抗血纤溶芳酸止血，静脉滴注甘露醇降压，以及预防脑血管痉挛治疗。观察组患者在对照组基础上行腰椎穿刺引流：术后每日固定时间，在甘露醇脱水治疗后30 min, 严格消毒穿刺部位, 2%利多卡因局麻，取L3-4、L4-5间隙正中入路，采用一次性无菌腰椎穿刺包穿刺；穿刺成功后测量脑脊液压力，缓慢释放脑脊液10～15 mL(0.25～0.5 mL/h); 操作完成后观察患者神志，意识和神经系统体征变化，并依据腰椎穿刺结果决定补液、扩容和脱水治疗。

1.3 观察指标

观察2组患者手术和穿刺引流治疗结果，并统计DIDN发生情况，其中DIDN发生为格拉斯哥昏迷评分中肢体运动降低1分或者睁眼/语言反应降低2分，或者72 h出现新发局灶性神经功能缺损。观察患者术后头痛改善情况，以数字评定量表(0～10分)评估患者头痛症状，以达到0或1分为头痛缓解。出院后定期随访，评价患者治疗14 d和6个月后改良Rankin评分。其中0分为症状消失；1分为症状轻微，未见明显残障; 2～4分别为轻、中、重度残障; 5～6分为严重残障和死亡。

2 结 果

2.1 手术和穿刺引流治疗结果

所有患者均成功实施动脉瘤栓塞治疗。观察组患者行腰椎穿刺引流脑脊液，引流期间未发生脑膜炎、穿刺部位感染；术后1 d患者脑脊液压力18.9～26.3 mmHg, 3例患者出现轻度颅内压下降，经对症处理好转，所有患者脑脊液均在5～7 d转为正常，脑脊液细菌培养未发现感染病例；术后梗阻性脑积水2例，均为术后1月内出现，行脑室腹腔分流术，术后恢复良好。

2.2 2组患者头痛缓解情况

对照组患者头痛缓解时间为5～15 d, 平均(10.2±3.4) d, 观察组为3～7 d, 平均(5.1±1.2) d, 观察组患者头痛缓解时间显著低于对照组(P<0.05)。

2.3 2组DIDN发生情况和术后随访结果

对照组术后出现DIDN 10例，观察组为3例，2组比较差异显著(P<0.05), 但在DIDN发生类型上差异不显著。改良Rankin评分，术后14 d时对照组≤2分患者比例显著低于观察组(P<0.05), 提示观察组患者功能恢复情况较好。术后随访，6个月时2组Rankin评分≤2分患者比例差异不显著。此外，对照组死亡2例，观察组死亡1例。见表1。

表1 2组DIDN发生情况和Rankin评分比较

3 讨 论

脑血管病变严重危害人类健康，其中颅内动脉瘤破裂、脑血栓以及高血压性脑出血为导致脑血管意外的主要因素。其中脑血管瘤破裂是导致SAH的首要因素。aSAH起病急，发展快，若不能及时处理，约40%患者会再次出血并导致残疾甚至死亡[5]。aSAH患者预后影响因素众多，有研究显示，Hunt-Hess分级是影响预后的独立因素[6-7], 分级越高，患者预后越差，Ⅰ～Ⅲ患者aSAH患者入院后治疗应预防再出血和脑血管痉挛。目前，临床上针对aASH早期干预包括开颅动脉瘤夹闭和颅内血管内栓塞。对于手术时机的选择，早期手术(出血后3 d内)能够有效防止再出血，减少脑积水和应用抗纤溶剂导致的脑梗死等并发症风险[8]。本研究中所有患者均于发病后3 d内实施颅内血管内栓塞治疗。

CVS引起的DIDN是aSAH常见的严重并发症。CVS常发生于Willis主干动脉和蛛网膜下腔积血较厚地区，呈局限性、节段性或弥漫性痉挛，痉挛程度在载瘤动脉近端最为严重[9]。根据发生时间先后，CVS通常分为早发性(出血后2 d内)和迟发性(出血3 d后, 5～14 d为高峰)。目前推荐的治疗方法包括“3H”(高血压、高容量、高稀释)和钙通道阻滞剂尼莫同。2012年ASA/AHA指南[5]将“3H”疗法改为保持等容和正常循环血量，并建议以诱导性高血压治疗迟发性脑缺血。另一方面，腰椎穿刺能够减少血性脑脊液刺激，促进积血吸收，减少CVS发生风险[10]。本研究中，观察组共发生3例因CVS引起的DIDN，显著低于对照组的10例。2例患者进展为脑梗死，分析可能和患者术前出血量较大，以及Hunt-Hess分级有关(2例患者均为IV级)。14 d时患者Rankin评分结果显示，观察组患者神经改善功能显著优于对照组，提示持续腰椎穿刺引流短期效果显著。但由于改良Rankin评分在患者认知和神经功能改变检查缺乏特异性，康复训练、残疾状态等均可能影响aASH患者近期或远期功能恢，因此该结论需要通过进一步研究设计论证。

aSAH患者会出现不同程度的颅内压增高，腰椎穿刺引流5～20 mL脑脊液，能够潜在降低DIDN发生率，并改善局部脑缺血和脑组织供氧[11-12]。本研究中，患者头痛缓解虽然与颅内压降低并无直接关系，但观察组患者头痛缓解时间低于对照组。此外，治疗过程中，早期腰椎穿刺是若脑脊液压力未增高，则需要高度怀疑梗阻性脑积水的可能，建议及早复查头颅CT, 并根据积血吸收情况及脑室扩张程度考虑脑室引流的可能。

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