胃癌术后颈内静脉置管常见并发症的预见性护理

刘 春

(江苏省扬州市第一人民医院 西区普外科, 江苏 扬州, 225002)

胃癌是源自胃黏膜上皮的恶性肿瘤，其发病率在消化道肿瘤中居首位，早期发现、早期诊断和早期治疗是提高胃癌疗效的关键。以手术为主的综合治疗是目前主要的治疗方法[1]，术后由于需要输入血制品、药物、进行静脉营养治疗及血流动力学监测，需留置颈内静脉导管。2012年1月—2014年3月本科对胃癌术后颈内静脉置管患者进行预见性护理，降低了颈内静脉置管的相关并发症的发生率，现将方法总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本科2012年1月—2014年3月收住入院的胃癌手术患者100例，按抽签法分为观察组和对照组各50例。观察组中，男36例，女14例，年龄42～70岁，平均(60.12±3.12)岁。对照组中，男34例，女16例，年龄45～71岁，平均年龄(61.13±3.21)岁；2组性别、年龄比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

2组患者在置管期间均给予常规导管护理，每周予以更换敷料2次，一旦发现3M透明膜有汗液或渗血出现，立即予更换，妥善固定，保持导管通畅。观察组在常规的基础上再实施预见性护理。

2 结 果

见表1，观察组导管脱落、导管堵塞、静脉血栓、局部渗血及导管相关感染的发生率均低于对照组(P<0.05), 表明预见性护理干预对减少胃癌术后颈内静脉置管常见并发症有显著作用。

表1 2组患者并发症发生情况比较[n(%)]

3 预见性护理

3.1 置管前护理

3.1.1 术前心理护理：由于患者对胃癌手术的恐惧，担心手术，同时对颈内静脉置管缺乏了解，患者会有紧张、焦虑等负性情绪。护士应积极主动与患者家属沟通，向其介绍手术医生的技术、手术成功的病例，讲解颈内静脉置管的优点、方法及其重要性，了解患者的心理变化，给予心理安抚，消除其思想顾虑和困惑，帮助患者树立战胜疾病的信心，使其在最佳状态下接受治疗和护理。

3.1.2 颈部皮肤准备：女性长发患者，将头发束起；男性胡须浓密者，将胡须剔除干净，以免引起感染或更换透明贴时因占住毛发引起疼痛。

3.2 置管后护理

3.2.1 常规护理：记录置入导管的长度和外留长度，写上置管日期和时间，贴上标志。

3.2.2 导管脱落：活动过度、固定不当及意外情况是造成导管脱落的主要原因[2]。首先要正确评估患者的神智、配合情况，同时导管的双翼用缝线与皮肤缝合，然后用3M透明贴U型或S型固定。患者在活动、更换衣服时，应特别注意，保护好导管。护士在操作中应动作轻柔，避免用力牵拉导管，更换透明贴时应顺着导管方向由上而下，贴膜时应待消毒液干燥后方可贴上。对老年躁动、不配合的患者加强巡视，必要时使用约束带，严格交接班，定时观察约束部位血运和导管在位情况，确保导管在位畅通。

3.2.3 局部出血：其原因为颈内静脉置管导致患者不舒适感增加，尤其体型肥胖者，颈部活动增加导致导管穿点出血的发生[3]。护理人员应密切观察穿刺点局部情况，每班严格交接班，嘱患者头颈部避免过度活动。如有出血，予及时更换敷料，并以砂袋局部压迫，必要时可进行局部缝扎。

3.2.4 导管堵塞：最容易发生，与导管的正确维护、输入药物和导管材料有关[4]，输液时应加强巡视，防止因输液瓶内液体滴尽、调节器关闭和输液泵停机等因素导致血液反流入导管[5], 保证输液的连续性。每次输液结束，需用预冲式导管冲洗器10 mL脉冲式封管，如输完血制品和脂肪乳剂、氨基酸等肠外营养时应及时冲管。严禁扭曲、挤压导管，如发现输液不畅、滴速减慢，应及时查找原因并处理。严禁从静脉导管抽血，防止导管内纤维蛋白或血凝块附着[6]。

3.2.5 静脉血栓：血管内膜受损、血流缓慢、血液高凝状态是颈内静脉血栓形成的3个主要原因[7]。切忌在堵塞时用力推动注射器，以防血栓进入血管内造成严重后果[8]。当发现可能堵管时，不可强行冲洗，可用5 mL的注射器抽吸导管。若导管内有血凝块，应抽出血凝块，证明导管通畅，再用预冲式导管冲洗器10 mL冲管。严禁将血凝块推入血管，以免造成静脉血栓。输液结束需正压封管。对D-二聚体超过正常值的患者可予以低分子肝素钙皮下注射，降低血栓风险。

3.2.6 导管相关感染：置管留置时间长、护理人员经验不足，是深静脉置管术后发生感染的相关危险因素[9]。导管相关感染包括局部感染、隧道感染和导管血流感染，发生率约为5%～10%[10]。接触穿刺点或更换敷料时，应严格执行无菌操作及手卫生规范。医护人员的手应该保持卫生，不管是在穿刺的过程中，还是在日常维护的过程中都要加强洗手[11]。置管第2天，应用碘附、酒精消毒穿刺点及周围皮肤，更换穿刺点敷料，导管末端使用密闭式输液接头，以后每周更换局部敷料和接头各2次。如遇血液、血制品或脂肪乳剂，接触接头，24 h内给予更换。输液器每24 h更换1次。若导管有部分脱出，严禁送入血管内，以免皮肤表面细菌侵入血管引起感染。感染大多由寄生在皮肤表面的正常菌群引起，因此置管处周围皮肤消毒至关重要[12]。若进行静脉输液时，应用碘附和酒精消毒接头，待干后方可接上。导管局部皮肤如有红、肿、热、痛，予安尔碘消毒后，再涂以莫匹罗星或金霉素软膏，覆盖敷料，每天换药1次，直至炎症控制，如合并出现畏寒、发热，做导管培养后酌情加用抗生素，如考虑隧道感染，临床上必须使用有效抗生素2 周，严重者拔管[13]。

3.3 拔管护理

颈内静脉置管一般留置时间为7～10 d, 如遇不明原因的发热，及时拔出，拔管前向患者解释，待患者同意后，先消毒穿刺点直径10 cm的范围，拆除缝线。拔管时先用5 mL注射器连接导管，嘱患者在吸气末屏住呼吸，边抽吸，边拔管，动作应轻柔，避免动作过快或过猛，防止导管末端附着的血栓脱落，形成栓塞。拔管后，用优韧宁敷料贴于穿刺点，局部按压10～15 min。拔出的导管，需检查导管长度，观察导管是否完整。留导管前段5 cm的长度，做静脉导管培养加药敏，防止导管相关感染，及时发现予以敏感药物治疗。

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