改良压疮危险因素评估表在De Bakey Ⅰ型主动脉夹层手术的预防作用

梁爱琼, 罗 林, 兰 苗, 蒋 娜, 魏 革

(广州军区广州总医院 心血管外科中心, 广东 广州, 510010)

术中压疮发生率是评估手术室护理质量的重要指标[1]。所谓术中压疮是指患者在术后几小时至6 d内发生的压疮，其中以术后1～3 d最为多见[2]，目前尚无有效的预防措施。心脏手术中以De Bakey Ⅰ型主动脉夹层手术最为复杂，其发病凶险、发展快、病死率高[3]，受手术时间长、术中出血多、长时低灌注等因素影响，此类患者是术中压疮发生的高危人群。压疮危险评估表是用于评价个体发生压疮风险的工具，是压疮预防程序的重要组成部分，能够帮助临床工作者准确预测患者压疮风险。目前常用的压疮危险评估表包括Norton、Braden和Waterlow 3种量表。但是其共同缺点是所含内容相对较少、评估不够全面，且阴性预测值较高，即提示各量表对非高危人群的筛检能力较强，而高危人员的筛检能力相对较弱。因此本研究针对De Bakey Ⅰ型主动脉夹层手术后患者的压疮预防，按照《护理学基础》压疮危险因素评估表对评估内容进行了局部改良，得到改良压疮危险因素评估表。本研究自2009年开始采用Waterlow评估表和改良压疮危险因素评估表对患者术前进行评估与干预，比较2种量表在手术患者压疮评估方面的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月—2012年11月在本院接受De Bakey Ⅰ型主动脉夹层手术治疗的Ⅰ型主动脉夹层患者82例，年龄29～73岁，平均(52.0±0.6)岁，体质量60～76 kg, 平均(67.0±0.4) kg。手术采用胸前正中切口或左后外开胸切口，术中采用深低体温停循环68例，鼻咽温降至18 ℃；中低体温停循环14例，平均体外转流时间(240±28) min, 常规超滤≥2 000 mL，手术时间6～10 h, 术中用血均在600 mL以上，住院天数≥8 d。因4例患者术后发生血压不稳定，医嘱予禁止翻身，因此这4例患者不予计入分组。故纳入研究的实际患者总数为78例，分为对照组和观察组各39例。2组患者术前基本资料、年龄、体质量、皮肤、手术时间、手术方式等情况差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 评估标准

1.2.1 压疮分期标准：采用美国国家压疮咨询委员会NPUAP 2007年对压疮的新定义和推荐分期标准，即压疮是指皮肤或者皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤，压疮新分期包括可以的深部组织损伤、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期和不明确分期。对照组运用Waterlow评估表，对患者的体型、身高、体质量、皮肤类型、组织营养不良、控便能力、运动能力、饮食及4种特殊危险因素进行评价，分为1～4级，每级1分，分值≥10分表示存在危险，≥15分表示高度危险；≥20分为极度危险，分值越高，发生压疮的危险越高。观察组采用改良压疮危险因素评估表[4], 分别就患者的体质指数、受压点皮肤、手术体位、术中的施加外力、手术时间及3种特殊危险因素进行评价，每项指标分4个等级，分别赋予1～4分，分值为≥10分表示存在危险，10～11分为高度危险，≥12分非常危险(极度危险)，见表1。

表1 改良压疮危险因素评估表

1.2.2 评估方法：在征得患者或其亲属同意后，为了避免因使用不同的量表带来的混淆和偏倚，于术前2 h由2名非本科室的、经培训的注册护士分别用2种量表，在自然光线下同时、独立的对同一患者进行首次评估，评估时采用盲法，评估者之间不得互相讨论各患者的评分，并且评分结果对患者所在科室的护士保密，以免对护士所采取的压疮预防措施产生干扰，出现评估结果的偏倚。同时，由另1名评估者在术后对患者进行全身皮肤检查，观察术后患者的压疮发生情况，并记录病房护士对患者采取的压疮预防护理措施、压疮发生的部位，对发生压疮者拍摄图片资料，连续观察。固定专人对患者资料进行收集和登记。

1.3 压疮预防

1.3.1 术前护理：患者入院2 h内完成压疮评估，常规采取预防措施，如正确摆放手术体位，参照《手术室护理学》标准[5]，摆放体位时，注意手术操作的需要，既有利于术野的暴露，又要符合人体力学的要求，避免过度牵拉组织，尽可能降低压力；当评估分值达到预警值(危险值)时，责任护士应及时填写压疮报表，并主动实施压疮预防流程，骶尾部、骨突部位除垫凝胶体位垫外，骶尾部皮肤还需用安普贴、泡沫敷料进行保护，双下肢，双足用水囊体位垫保护。

1.3.2 术中预防：医护人员手术操作熟练，严密配合，尽量缩短体外循环时间，台上护士选派骨干配台，准确、迅速、及时传递器械，台下护士严密观察患者血压变化，体外循环保证患者有效的灌注压；术中冲洗的盐水温度控制在37 ℃为宜；术中加强对患者皮肤颜色、温度等观察，在不影响手术情况下尽量给受压部位按摩，改善局部血液循环。

1.3.3 术后护理：术后按照压疮高危人群进行管理，每班评估1次，及时使用气垫床，同时加强翻身(每1～2 h翻身1次)，骶尾部予塞肤润常规按摩；对有压红患者，予泡沫敷料保护，行隔贴按摩；保持床单位及皮肤干燥整洁，肢体处于功能位；严密监控患者体温及血压变化，确保有创动脉收缩压在90 mmHg以上。

2 结 果

2.1 2组患者压疮评估情况

对照组采用Waterlow评估表进行评估，达到压疮预警值的患者例数低于采用改良危险因素评估表评估患者的观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组患者压疮评估情况比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组患者手术后发生压疮情况

对照组有11例患者发生压疮(28.2%), 每例患者只发生1处部位的压疮，其中Ⅰ期压疮5例(45.45%)、Ⅱ期压疮4例(36.36%)、Ⅲ期压疮2例(18.18%); 观察组有1例患者发生压疮(2.6%), 为Ⅱ期压疮。对照组术后发生压疮的患者例数明显多于观察组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

据报道[6], 手术患者压疮发生率可达66%，在各种麻醉中以全身麻醉的压疮发生率最高。心脏手术中De BakeyI型主动脉夹层属于心脏急症，起病急、病情凶猛，临床表现复杂多样，手术难度大，风险高，术后常存压疮高危风险，加强对该病例的风险判断尤为十分重要。近年来，业界对压疮的研究进入了量化阶段，理想的压疮危险评估量表应该具备预测性好、灵敏度高、特异性高、评分简便等特征。目前广泛使用的压疮危险评估表包括Norton、Braden、Waterlow等量表，对大多数的压疮预防起到了积极有效的作用。3种压疮危险评估表将压疮的预防护理工作细化，针对压疮的各种危险因素进行护理，护理人员根据评分随时采取相应的措施预防压疮的发生，相比通过临床经验判断，有针对性地进行临床护理，减少了预防压疮的盲目性和被动性，能够明显降低压疮的发生率，对临床护理工作起到了较好的指导作用。但是通过ROC曲线分析Norton、Braden、Waterlow 3种量表，发现3种量表的阴性预测值较高，提示各量表对非高危人群的筛检能力较强，但是其阳性预测值均偏低，即各量表检出的高危人群中实际发生压疮人群的比例较小，并且无论何种压疮评估表，对手术急性压疮均难以预测。因此有必要对原有的评估量表进行改良。在本研究中，2组研究结果显示，对照组患者存在危险的患者例数多，达29例，但达到高度危险的患者仅有9例，达极度危险的患者仅有1例；观察组使用改良危险因素评估表分值相对偏高，术前达到高度危险的患者有31例，极度危险8例，即所有患者均超过预警标准，阳性率显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。改良后的压疮风险评估表对De Bakey Ⅰ型主动脉夹层的压疮预防具有更好的警示效果，护士及时采取针对性的有效干预措施，达到更好的预防压疮的效果。

改良压疮危险因素评估表中设定的特殊因素对手术针对性强。Waterlow压疮评估表中考虑手术的特殊因素不足，该量表中虽然涉及手术时间、大手术(腰以下创伤、脊柱创伤)2个要素，但评估内容显得笼统，对手术患者压疮风险评估预测性不强。观察组采用的改良压疮风险因素评估表将手术时间、术中控制性降压、低温麻醉作为手术室中发生压疮的特殊因素，提高了对手术因素针对性。报道[7]显示，心脏直视手术患者中血管活性药物、动脉氧分压、脉搏3个因素是体外循环下术中发生压疮的最危险因素。王桂丽等[8]也认为麻醉、手术类型、低体温、手术时间是手术室影响压疮发生的特异性因素。Schoon等[9]总结出手术时间>4h，每延长30min会使压疮风险增加33%。郭小燕等[10]则指出，术中低血压时间与手术时间比>20%的患者，术后发生压疮的危险度是术中未出现低血压患者的5.52倍。说明术中较长时间的低血压可引起组织灌注不足，降低了组织对缺血、缺氧的耐受力，是术中压疮发生的又一危险因素；观察组将休克、水肿、严重创伤作为压疮评估的因素，每出现1项加1分，对术中可能出现的并发症予以充分的评估，这与国内外护理界的观点是一致的。

[1] 韩旭, 范里莉, 曹颖俐. 4 831例患者手术中压疮危险评估及防护[J]. 护理研究, 2009, 23(10C): 2757.

[2] 谢小燕, 刘雪琴.两种压疮危险因素评估表在手术患者中信度和效度比较研究[J].中华护理杂志, 2006, 41(4): 359.

[3] 马弱莉, 赵旭, 王莉. 23例主动脉夹层患者的围手术护理[J]. 中华护理杂志, 2006, 41(10): 894．

[4] 魏革, 胡玲, 祝发梅. 手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(6): 578.

[5] 魏革, 刘苏君. 手术室护理学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2011, 3: 40.

[6] 杨敏, 林晓玲, 潘葵芬. 全麻手术患者压疮风险评估与防范分析[J]. 实用医学杂志, 2010, 26(5): 872.

[7] 吴勤, 崔渝敏, 陈燕. 急性压疮危险因素评估量表在心脏直视手术患者中的应用[J]. 中华护理杂志, 2009, 44(1): 40.

[8] 王桂丽, 刘长君. 手术中压疮的高危因素分析及对策[J]. 中医临床研究, 2012, 2(4): 115.

[9] Sohoonhoven L, Defloor T, Gryrpdonck M H. Ineidence of pres-sure ulcers due to surgery[J]. J Cin Nuls, 2002, 11(4): 479.

[10] 郭小燕, 刘雪琴, 周萍. 手术患者发生压疮的术中危险因素分析[J]. 解放军护理杂志, 2008, 25(1A): 21.