龙血竭联合溃疡贴治疗高龄患者Ⅳ度失禁性皮炎的疗效观察

刘月玲, 徐燕华, 王宜顺, 肖淑君

(扬州大学医学院附属泰州市人民医院 老年科, 江苏 泰州, 225300)

失禁相关性皮炎(IAD)是潮湿相关性皮肤损伤中的一种，是由于皮肤暴露于大小便中而引起的一种刺激性皮炎[1]。有文献[2]报道，大便失禁是医院和社区护理中常遇见的问题，尤其在老年患者、危重患者及瘫痪卧床患者中发生率极高，其所引起的肛周皮肤损伤问题是医疗、护理工作亟需解决的。高龄患者一旦发生大便失禁，由于生活不能自理、家属处理不妥当或不及时，可导致IAD发生并很快发展到Ⅳ度方才住院治疗，不仅给患者带来了极大的痛苦，延长了患者的住院时间，增加了住院费用，而且也给护理工作带来了诸多困难。与失禁相关的费用很高，吸收性产品人均5.19片/d，失禁相关性护理人均费用2.02美元/d[3]。如何及时有效地预防和处理高龄患者IAD的同时能节约成本、提高疗效，是老年科护士护理工作的难点。目前国内外防治IAD的方法逐渐增多，多项研究[4-7]表明应用造口粉、诺氟沙星粉、中药膏、伤口保护膜等单独或联合使用效果较好，但都有一定的局限性。为探讨一种简单、方便、安全的治疗方法，以便能够着重效果、节约成本、提高效率，本科对Ⅳ度IAD的高龄患者使用龙血竭粉末联合溃疡贴外敷治疗，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年7月—2013年6月本科收治的64例Ⅳ度IAD的高龄患者，其中男45例，女19例，年龄80～101岁，平均86.75岁，其中脑梗死后遗症患者15例，COPD患者20例，冠心病16例，癌症晚期患者11例，腰椎、股骨颈或骨盆骨折患者2例。采用随机数字表将患者分为观察组和对照组各32例，2组性别、年龄、营养状况、创面大小和部位等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般治疗与护理: 2组患者均积极治疗原发病、控制大便失禁、加强饮食护理、改善全身的营养状态，必要时根据粪便、肛周皮肤损伤处分泌物培养及药敏结果使用抗生素治疗。一般护理：定时翻身，减轻受压，保持床单元的清洁平整，患者每次排便后先用质地柔软的温水毛巾蘸洗，拭干，然后用生理盐水棉球轻轻擦洗、待干。适时采集大便标本、局部渗出物进行检验。

1.2.2 局部治疗：经评估确认IAD为Ⅳ度的患者，在伤口造口治疗师的指导下，由经过培训的高年资护师或主管护师担任责任护士，负责换药、观察愈合情况，记录换药次数、费用。观察组使用龙血竭胶囊粉末(龙血竭胶囊为云南云河药业有限公司生产，规格300 mg/粒，批号为Z53020999)撒敷于创面，厚度1 mm以上，每次一般用1粒，然后用溃疡贴覆盖创面，待长出的新鲜肉芽组织填平创面、且渗液较少时单独使用溃疡贴外敷至创口愈合。对照组全程使用溃疡贴外敷创面。2组患者换药次数视患者腹泻程度和创面渗出情况而定，腹泻严重者，创面被粪便污染后及时换药，一般2～3次/d；如腹泻好转后可1～3 d换药1次。

1.3 评价标准与评价方法

1.3.1 评价标准: ① 治疗前局部评估，按照国际伤口创面评价标准[8]评定皮炎分级。0度，皮肤无变化; Ⅰ度，轻度红斑；Ⅱ度，明显红斑，斑状湿性皮炎；Ⅲ度，融合性皮炎，凹陷性水肿; Ⅳ度，溃疡，出血。Ⅰ度以上均视为失禁性皮炎; ② 2周疗效评价标准[9]: 痊愈，疮面完全愈合，上皮覆盖；显效，肉芽组织生长，疮面减小，无分泌物；有效，疮面无扩大，渗出液减少；无效，疮面无肉芽组织生长、亦无缩小，甚至扩大，分泌物增多。

1.3.2 评价方法: ① 由本病区伤口造口治疗小组对高龄患者的肛周皮肤炎症的颜色、深度、边缘、基底坏死组织、周围皮肤情况和有无分泌物进行评估，以便进行跟踪观察和疗效评价。必要时向院护理技术委员会申请，邀请伤口造口护理技术小组成员进行会诊; ② 观察2组患者创面长出新鲜肉芽组织及愈合的时间、换药次数和创面治疗费用。愈合时间为从开始疮面处理到完全愈合的天数; ③ 专人负责记录长出新鲜肉芽组织、愈合时间，换药次数、治疗费用以电脑记账为准。

2 结 果

2.1 2组创面出现肉芽时间及愈合时间情况

观察组出现肉芽时间、创面愈合时间少于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组创面出现肉芽时间及愈合时间比较 d

与对照组比较，*P<0.05。

2.2 2组创面治疗效果情况

观察组愈合、显效例数多于对照组，但差异无统计学意义。见表2。

表2 2组治疗效果比较 n

2.3 2组换药次数与费用情况

观察组换药次数和费用明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组换药次数及创面换药费用比较

与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

高龄患者大便失禁易导致IAD, IAD是由于大小便失禁皮肤暴露于大小便中而引起的，是临床失禁患者的常见并发症[10]。大便失禁属于排便功能紊乱的一种，病因复杂[11], 临床上极为常见，其中高龄老人发病率处于居高不下的状态[12]。老年患者肛门括约肌松弛，胃肠道功能易发生紊乱，大便失禁时间长且大便成水样或糊状不间断地流出，会使肛周长时间受潮、受浸、受刺激，很容易出现IAD。

大便失禁导致肛周皮肤损伤的主要原因是粪便和尿中的尿素在产氨菌的作用下分解产生氨，刺激皮肤，使皮肤发红、表皮脱落或糜烂[13]。高龄患者长期卧床者多，由于其生理及疾病原因，皮下血液循环减少，皮肤弹性降低，厚度变薄、松弛，对外界各种刺激的耐受性和伤口愈合能力降低，大便失禁的患者因长期粪便刺激肛周及臀部皮肤的化学因素，协同反复擦洗及清洁等物理性因素，易导致IAD的发生和发展。受化学刺激和机械摩擦的持续作用后，随之而来的是皮肤细胞应对不断增加炎症和损伤的不完整修复，并呈现出恶性循环的过程，受损后的皮肤血液流量明显减少，胶原蛋白流失，弹性纤维结缔组织缺失，出现红斑、水泡或糜烂，后期加重或管理不当的情况下可能会导致皮层受损[14], 其主要表现为红斑、红疹、皮肤浸渍、糜烂甚至剥脱，伴或不伴有感染[15]。IAD的严重程度取决于刺激物类型、皮肤接触时间和接触的频率[16]。如果没有正确的护理方法，易因大便失禁造成IAD的进行性发展，短时间内达到Ⅳ度损伤。IAD的发生和发展不仅给患者造成痛苦，严重影响患者的生活质量，增加其经济负担，延迟疾病的恢复，使医院的感染率上升，还增加了护理人员的工作量[6, 17]。

龙血竭自古被视为治疗疮口日久不愈的要药[18], 是由世界珍贵树种龙血竭树脂提炼而成，被《本草纲目》推崇为活血圣药，其性味甘、温、成、平，无毒，具有活血化瘀、消肿止痛、收敛止血之功效[19]。龙血竭的生肌收敛作用在皮肤软组织损伤中尤为显著。现代医学研究还发现血竭树脂中含有甲氧基黄烷、对羟基苯甲酸乙酯等多种能抗菌抑菌的活性成分，对金葡菌、奈氏球菌以及真菌有抑制作用[20]，外敷能有效保护创面，促进分泌物吸收和创面愈合。龙血竭粉末有较强的吸湿作用，可吸收局部溃烂处渗液，如单纯使用龙血竭，费用低但愈合时间长，反复的换药操作也人为地增加了疼痛刺激源，降低了患者的舒适度。

康惠尔溃疡贴是一种水胶体敷料，湿润的愈合环境下的密闭性敷料，具有很强的吸湿性和减压作用，主要成分是羧甲基纤维钠[21]，可吸收创面渗液并形成凝胶；合成粘胶剂产生黏性，低敏性，形成凝胶；合成弹性剂产生弹性，可伸缩；表面PU(聚氨酯)半透膜保证气体交换，阻隔大分子物质和微生物入侵；保护创面，隔离伤口异味；颜色变化系统及时提示敷料更换时间；表层半透膜透气防水，阻隔细菌入侵；其所含内源性的酶，能促进纤维蛋白和坏死组织溶解，有效发挥清创作用，形成新鲜肉芽，有一定的抗感染能力。溃疡贴拥有楔形边缘，尤其适合难以固定的部位，不会由于不断擦拭和粪便的刺激而脱落，不起皱褶，不卷边，使患者舒适[22]。但不适用于渗液较多的伤口，而Ⅳ度IAD初期渗液较多，单纯使用康惠尔溃疡贴换药次数较多，成本高。从IAD分级的观念出发，应建立从“防”到“治”的全面观念。及时合理的预防和护理，可避免IAD的发生。IAD治疗与护理是一个复杂系统的过程，护理人员应重视对IAD相关知识的学习，护理造口伤口皮肤护理小组对相关人员定期进行培训，加强对患者及家属的健康教育，实行护理会诊、上报制度，针对存在的问题提出改进措施。从疑难伤口问题中寻找最佳方法，总结经验，应用湿性愈合理论指导实践工作，进行合理而系统的护理，促进IAD的防治工作，防止IAD的发生和发展。

[1] GRAY M.Incontinence-related skin damage:essential knowledge[J]. Ostomy Wound manage, 2007, 53(12): 28.

[2] 柯泽春, 叶蝶莲, 罗志玲. 氧化锌治疗危重患者肛周皮肤损伤89例效果观察[J]. 齐鲁护理杂志, 2011, 17(19): 121.

[3] Palese A, Carniel G. The effects of a multi-intervention incontinence care pronram on clinical, economic,and environmental outcomes[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2011, 38(2): 177.

[4] 钱惠玉, 徐文亚, 翁亚娟. 3M伤口保护膜联合造口护肤粉在治疗失禁性皮炎中的应用[J]. 现代临床护理, 2012, 11(8): 34.

[5] 徐燕华, 袁阿珍. 皮肤保护膜联合造口粉治疗重症患者失禁性皮炎的疗效观察[J]. 护理实践与研究, 2013, 10(19): 91.

[6] 康秀华, 何海燕, 江蓉. 炼猪油在防治危重病人肛周皮肤损伤中的应用[J]. 护理研究, 2011, 25(3): 806.

[7] 杨淑艳, 杨洁. 诺氟沙星粉在大小便失禁病人皮肤护理中的应用[J]. 护士进修杂志, 2011, 26(7): 644.

[8] 邹孟军, 郁少波, 劳利迪, 等. 两件式尿路造口袋在膀胱造瘘术患者中的应用[J]. 护理学报, 2011, 18(5B): 71.

[9] 马姗,马容莉.龙珠软膏治疗高年腹泻患者肛周皮肤[J]. 中华中医药杂志,2009,17(1): 52.

[10] 王晓庆, 段培蓓. 失禁相关性皮炎的研究进展[J]. 护理学报, 2012，19(14): 9.

[11] 柏愚,李兆申.大便失禁[J]. 医师进修杂志, 2005, 28(3): 7.

[12] MADOFF R D, Parker S C, Varma M G.Fecal incontinence in adults[J]. Lancet, 2004, 364(9434): 621.

[13] 聂新光, 杨文东. 湿润烧伤膏治疗危重症患者肛周皮损的临床疗效[J]. 中国烧伤创伤杂志, 2012, 24(3): 214.

[14] Gray M, Beeckman D, Bliss D Z, et al. Incontinence-Associated Dermatitis: A Comprehensive Review and Update[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2012, 39(1): 61.

[15] 谢春晓, 张娜, 吴娟. 失禁患者发生失禁相关性皮炎危险因素的Logistic回归分析[J]. 护理学报, 2013,20(11B): 4.

[16] Long M A, Reed L A, Dunning K,et al.Incontinence-associated dermatitis in a long-term acute care facility[J]. J Wound Ostomy Continence Nurs, 2012, 39(3): 318.

[17] 徐洪莲, 何海燕, 蔡蓓丽, 等. 回肠造口粪水性皮炎的原因分析及对策[J]. 中华护理杂志, 2011, 46(3): 247.

[18] 逯传玲, 王艳云. 龙血竭联合甲硝唑治疗Ⅱ、Ⅲ期压疮效果观察[J]. 护理学杂志, 2010, 25(15): 90.

[29] 朱振燕. 龙血竭联合左氧氟沙星保留灌肠治疗溃疡性结肠炎的护理体会[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(8): 47.[20] 余清, 胡庭芬, 彭守江. 龙血竭外治糖尿病足溃疡的临床观察[J]. 内蒙古中医药,2010, 29(18): 32.

[21] 侯文红, 程滨, 刘琦坤, 等. 康惠尔溃疡贴预防奥沙利铂神经毒性反应40例临床观察[J]. 齐鲁护理杂志, 2009, 15(17): 34.

[22] 胡萍, 黄小洁, 蔡海珍, 等. 溃疡贴用于肛周皮肤溃疡的效果观察[J]. 护理与康复, 2010, 9(3): 246.