腹腔镜手术治疗子宫内膜癌的临床观察及癌组织中Bcl-2、Ki-67的表达

郭芳芳, 邢洪存, 王 晶, 刘丽颖

(1. 吉林省肿瘤医院 妇瘤二科; 2. 吉林省长春市中心医院 肿瘤科, 吉林 长春, 132000)

子宫内膜癌是妇科常见恶性肿瘤，约占女性生殖道恶性肿瘤的20%～30%。其传统治疗方式为开腹手术，必要时辅以放疗、化疗或激素治疗。由于开腹手术具有创伤大、术后恢复慢、并发症多、住院时间长等缺点，因此寻求一种更加有效的治疗方式很有必要[1]。近年来，腹腔镜手术逐渐应用于临床，且其对恶性肿瘤生物学行为影响的研究也逐渐开展。本研究采用腹腔镜和传统开腹手术治疗子宫内膜癌，并检测子宫内膜标本中Bcl-2及Ki-67的表达情况，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月—2013年6月吉林省肿瘤医院收治的经宫腔镜检查活检或诊断性刮宫病理检查确诊子宫内膜癌患者84例。根据国际妇产科联盟(FIGO)制定的临床分期标准[2]，所有患者临床分期均≤Ⅱ期，且术前未行化疗、放疗及激素治疗，子宫大小≤孕3个月，排除心、脑、肺等全身性疾病者。将患者随机分为腹腔镜组45例和开腹组39例，其中腹腔镜组年龄42～72岁，平均(54.6±3.8)岁；产次(2.4±1.2)次；Ⅰa期22例，Ⅰb期18例，Ⅱ期5例；下腹部手术史18例；伴有糖尿病、高血压、冠心病等合并症17例。开腹组年龄41～74岁，平均(53.8±4.2)岁；产次(2.3±1.0)次；Ⅰa期17例，Ⅰb期19例，Ⅱ期3例；下腹部手术史14例；伴有糖尿病、高血压、冠心病等合并症13例。2组年龄、产次、临床分期等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法：腹腔镜组进行腹腔镜广泛子宫切除联合双附件切除术，具体方法如下：① 采用气管插管进行全身麻醉，取头低臀高截石位，于脐缘上做10 mm弧形切口，置入气腹针; ② 应用10 mm套管针穿刺腹腔进镜，在相应的左、右下腹麦氏点部位分别做10 mm、5 mm刺口，并在耻骨联合上2 cm、距下腹正中线约2～3 cm旁开处分别做2个5 mm刺口，置套管，放入操作钳; ③ 于阴道上举宫器后放入纱条进行填塞，探查腹腔及盆腔脏器，并留取200 mL腹水，进行细胞学检查; ④ 采用电凝以闭锁输卵管峡部，切除双侧卵巢血管，剪开阔韧带前后叶，并切断圆韧带，促使膀胱充分向下游离; ⑤ 距子宫峡部2 cm部位行电凝，同时切断子宫动脉，结扎输尿管周围组织，游离输尿管至膀胱入口处; ⑥ 采用PK刀凝切断>3 cm的骶韧带、近盆壁的子宫主韧带及阴道上段旁组织，于宫颈下3 cm处横断阴道前壁，并切除阴道后壁，取出子宫及附件，最终缝合阴道前后壁及腹膜前后叶。术中发现10例侵犯肌层>1/2，行盆腔淋巴结清扫术。

开腹组进行腹式广泛子宫切除联合双附件切除术。采用气管插管进行全身麻醉后行腹式广泛全子宫切除术。术中发现13例侵犯肌层>1/2，行盆腔淋巴结清扫术。

1.2.2 实验方法：采用免疫组化SP法检测子宫内膜标本中Bcl-2、Ki-67的表达情况。具体操作如下: ① 于术前、术后即刻取2组子宫内膜组织，10%甲醛固定，石蜡包埋切片; ② 石蜡切片，厚3～5 μm, 脱蜡至水; ③ 抗原修复处理后，采用免疫组化笔进行定位，滴加3%过氧化氢溶液30 μL, 室温孵育20 min, PBS冲洗3次，去除多余液体; ④ 滴加一抗40～50 μL, 电热恒温箱温浴60 min, PBS冲洗3次，去除多余液体; ⑤ 滴加二抗聚合物增强剂40～50 μL, 电热恒温箱温浴30 min, PBS冲洗3次，去除多余液体; ⑥ 滴加DAB溶液显色，苏木素复染，中性树胶封片。用已知阳性标本作阳性对照，PBS代替一抗作阴性对照。

1.3 观察指标

比较术中出血量、手术时间、肠道功能恢复时间、盆腔淋巴结切除数量、术后住院时间及并发症的发生率。观察2组术前及术后子宫内膜标本中Bcl-2、Ki-67的表达情况。

1.4 结果判断

Bcl-2染色以胞膜和胞浆内出现棕黄色颗粒为阳性判断标准，根据表达情况分为4级：无色(-)；多数癌细胞轻度阳性或<25%癌细胞明显阳性(+)；26%～50%癌细胞明显阳性(2+); >51%癌细胞明显阳性(3+)。Ki-67染色以细胞核内出现棕黄色颗粒为阳性判断标准，标记指数(LD)根据阳性细胞所占比例进行计算。LD=阳性细胞数/总细胞计数，平均数即为细胞增殖指数(PI)。

2 结 果

2.1 2组手术情况比较

腹腔镜组术中出血量、肠道功能恢复时间及术后住院时间均显著少于开腹组，而手术时间较开腹组明显增加，差异均有统计学意义(P<0.01), 见表1。

2.2 2组术后并发症发生情况

腹腔镜组发生尿潴留3例，淋巴囊肿4例，膀胱损伤2例(镜下修复成功)，总发生率为20.0%(9/45); 开腹组发生尿潴留4例，淋巴囊肿4例，总发生率为20.5%(8/39)。2组并发症发生率比较无显著差异(P>0.05)。

2.3 2组术前及术后Bcl-2、Ki-67表达情况比较

2组术前Bcl-2阳性表达率及以Ki-67为代表的PI比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。腹腔镜组术后Bcl-2阳性表达率为51.1%, 开腹组为48.7%, 2组阳性表达率比较无显著差异(P>0.05)。腹腔镜组术后以Ki-67为代表的PI为(28.1±15.6)%，范围0%～61.0%; 开腹组术后PI为(28.0±18.4)%, 范围0%～63.1%, 2组PI比较无显著差异(P>0.05)。见表2。

表1 2组手术情况比较

与开腹组比较，**P<0.01。

表2 2组术前及术后Bcl-2、Ki-67表达情况比较

3 讨 论

子宫内膜癌是原发于子宫内膜的一组上皮恶性肿瘤，是造成妇女死亡的主要恶性肿瘤之一。近年来，其发病率有逐年升高趋势，约占女性总癌瘤的7%。Bcl-2是一种原癌基因，其产物通过抑制细胞凋亡来促进肿瘤发生。研究[3-4]发现，Bcl-2介导的抗凋亡作用能促进子宫内膜癌的肿瘤转移，而CO2气腹造成的缺氧状态通过上调人肿瘤内皮细胞Bcl-2的表达来阻止凋亡。Ki-67是目前较为可靠的增殖活性指标，在多种恶性肿瘤中均存在过度表达[5]。

目前，内膜癌的治疗主要包括手术、化疗、放疗、激素治疗等综合疗法，其中以手术治疗为主。手术治疗的目的在于切除癌肿已有或可能转移的病灶及已经发生癌变的子宫，同时进行全面的手术-病理分期[6]。传统的经腹手术对患者创伤大，术后恢复慢且并发症多，使其临床应用受到一定限制。上世纪90年代初期，Childers等首次应用腹腔镜技术联合经阴道手术治疗子宫内膜癌，取得一定成功[7]。随着医学科技的发展，越来越多的学者开始接受腹腔镜，并将其用于妇科恶性肿瘤的治疗。

腹腔镜手术中所使用的各种器械及人工气腹状态使机体局部微环境发生变化，可能产生多种细胞因子，造成细胞内离子水平发生变化，促使细胞内相关基因的诱导及抑制平衡的移动，从而导致细胞功能和凋亡发生改变。细胞凋亡是一种自主性程序死亡过程，在胚胎发育、炎症转归、肿瘤发生、正常组织更新及免疫耐受等生理、病理过程中具有重要调节作用。Bcl-2是一种膜结合蛋白，在细胞凋亡的共同通道上起关键性作用，其过度表达可减少细胞死亡，导致肿瘤发生或增殖性病变[8]。作为抗凋亡癌基因, Bcl-2表达于多种人肿瘤细胞，包括子宫内膜癌。研究表明[9], Bcl-2表达与子宫内膜癌的分化、增殖及病理分级密切相关，在内膜癌的发生、发展中具有重要作用。Ki-67是一种敏感性增殖期细胞标记物，能全面反应细胞群体的增殖活性。大量研究发现[10-12], Ki-67在胃癌、卵巢癌、喉癌等多种恶性肿瘤中均存在过表达，且其过表达可导致肿瘤的发生。Lendgren等研究表明[13], Ki-67反映的细胞PI与子宫内膜癌的临床分期及病理分级正相关，且与内膜癌预后关系密切。本研究结果显示, 2组术前及术后Bcl-2阳性表达率比较，差异无统计学意义，表明腹腔镜手术在常规手术时间范围内不影响子宫内膜癌Bcl-2的表达，且不改变凋亡率，可能与观察时间较短有关。2组术后以Ki-67为代表的PI均有不同程度的下调，但差异无统计学意义，表明腹腔镜手术在常规手术时间范围内不影响子宫内膜癌Ki-67的表达。此外，腹腔镜组术中出血量、肠道功能恢复时间及术后住院时间均明显少于开腹组，而2组并发症发生率比较无显著差异，提示腹腔镜手术在不增加并发症的情况下具有损伤小、术后恢复快等优点。

综上所述，腹腔镜手术治疗子宫内膜癌具有损伤小、术后恢复快等优点，但在常规手术时间内并不影响子宫内膜Bcl-2、Ki-67的表达，其远期影响有待进一步研究证实。

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