重组人脑利钠肽对急性心肌梗死伴心力衰竭患者血清CK-MB、TnI的影响

曹东来, 韩 冷, 倪 杰, 王志强

(江苏省常熟市第一人民医院 心内科, 江苏 常熟, 215500)

急性心肌梗死(AMI)是临床常见心血管疾病，死亡率较高。由于梗死后心脏舒缩力不协调或显著减弱，患者极易发生心力衰竭[1-2]。脑利钠肽(BNP)是一种多肽激素，主要由心室肌分泌，其含量与心室内容量和/或压力负荷状态密切相关。2005年，欧洲心脏病学会已将人重组脑利钠肽(rhBNP)列为急性失代偿性心力衰竭的推荐用药[3-4]。本研究观察了rhBNP治疗AMI伴心力衰竭的疗效，以及对患者血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌钙蛋白(TnI)的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月—2014年6月常熟市第一人民医院收治的AMI伴心力衰竭患者68例，所有患者均经详细病史询问、心电图、心肌酶谱、冠状动脉造影等检查确诊。入组标准: ① 发病时间为12～24 h; ② 未行急诊经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或溶栓治疗; ③ 心功能为Killip 2～3级。排除标准: ① 收缩压<90 mmHg; ② 有静脉应用血管扩张剂禁忌证; ③ AMI后需接受辅助通气; ④ 合并急性肺水肿、恶性心律失常及严重肝肾功能异常。将患者随机分为观察组38例和对照组30例，其中观察组男20例，女18例；年龄59～71岁，平均(66.37±2.19)岁。对照组男14例，女16例；年龄58～70岁，平均(65.82±2.34)岁。2组性别、年龄等一般资料比较无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法：对照组给予血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β-阻滞剂、抗栓药物、利尿剂等常规治疗；观察组在此基础上加用rh-BNP，开始应用时给予负荷剂量, 1.5 μg/kg，静脉推注3～5 min，继以维持剂量，0.01 μg/(kg·min)，持续静脉滴注48 h。给药过程中维持收缩压>90 mmHg，舒张压>60 mmHg。如出现持续性低血压，可调整滴速或减少剂量，并减少或停用其他静脉扩血管药物。

1.2.2 检测方法：入院时及治疗1周后，采用美国 ACUSON SEQUOIA 512 心脏彩色超声诊断仪检测2组心功能相关指标；入院时及治疗48 h后，于清晨取空腹静脉血3 mL，分别采用酶速率法及酶联免疫法测定血清CK-MB、TnI水平。试剂盒均购自南京基蛋生物科技有限公司。

1.3 观察指标

观察2组临床疗效、治疗48 h后血清CK-MB、TnI水平变化，及1周后心功能的变化。心功能相关指标包括左室收缩末期内径(LVS)、左室舒张末期内径(LVD)、左室舒张末期容量(LEDV)、左室收缩末期容量(LESV)及左室射血分数(LVEF)。

1.4 疗效判定

临床疗效根据临床症状和体征进行评分。临床症状：呼吸困难需保持平卧位4分；夜间阵发性呼吸困难计3分；半卧位计2分；端坐呼吸计1分。患者治疗后呼吸困难程度与治疗前计分差值得3分为明显好转，2分为中度好转，1分为轻度好转，0分为无变化，0分以下为恶化。临床体征按相同方法进行评估。总有效率=(明显好转+中度好转+轻度好转)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组临床疗效比较

治疗1周后，观察组明显好转13例，中度好转10例，轻度好转10例，无效4例，恶化1例，总有效率为86.84%(33/38)。对照组明显好转9例，中度好转4例，轻度好转6例，无效7例，恶化4例，总有效率为63.33%(19/30)。观察组总有效率显著高于对照组(P<0.05)。

2.2 2组治疗前及治疗48 h后血清CK-MB、TnI水平变化

2组治疗前血清CK-MB、TnI水平比较无显著差异(P>0.05); 治疗48 h后，2组CK-MB、TnI水平明显下降(P<0.01)，且观察组显著低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组治疗前后血清CK-MB、TnI水平变化

与治疗前比较，**P<0.01; 与对照组比较，##P<0.01。

2.3 2组治疗前及治疗1周后心功能变化

2组治疗前心功能各指标比较无显著差异(P>0.05); 治疗1周后，2组心功能均有不同程度的改善，其中观察组LVD、LEDV、LESV及LVEF均较治疗前显著下降或升高(P<0.05或P<0.01), 对照组LVEF较治疗前显著升高(P<0.05); 组间比较，除LVS外，观察组各指标改善程度均显著优于对照组(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 2组治疗前及治疗1周后心功能变化

与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01;与对照组比较，#P<0.05，##P<0.01。

3 讨 论

AMI发生后，神经体液系统激活、交感神经兴奋及肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，会导致心肌组织重塑，加重心肌损伤，逐步发生心脏舒缩力减弱或不协调，最终引发心力衰竭[5]。近年来，随着AMI抢救成功率的提高，AMI伴心力衰竭的发生率逐渐升高，但预后较差。rhBNP是治疗急性心力衰竭的重要药物，且研究[6]已经证实其有效性和安全性。rhBNP对心肌的保护机制可能有: ① 打开心肌细胞线粒体膜上的KATP通道，增加其抗缺血缺氧能力，防止AMI范围扩大; ② 增加冠状动脉血管直径及血流量，降低循环阻力，使缺血组织得到充分血液灌注[7]; ③ 通过抑制生长因子活性而对心肌成纤维细胞增殖、分化及原合成发挥抑制作用，延缓或阻止心室重构。本研究结果表明，常规治疗联合rhBNP可显著提高AMI伴心力衰竭患者的临床疗效，具有促进心功能改善的作用，这与孟晓京等研究[8]结果一致。

CK-MB及TnI均是重要的心肌损伤标志物。研究[9]表明，在AMI、小儿病毒性心肌炎等心肌损伤性疾病中，血清CK-MB、TnI水平显著升高，且升高程度与AMI严重程度相关。随着血流灌注的增加及心肌缺血缺氧状况的改善，其表达水平会逐渐降低[10]。CK-MB作为一种胞液酶，主要分布于心肌组织中，且在AMI发病后4 h升高，12～20 h内达到高峰，可用于评估梗死范围、再梗死可能及溶栓效果，但特异性不高，常与TnI等指标联合应用。TnI是心肌特异性抗原，由肌钙蛋白-原肌凝蛋白络合物组成，广泛分布于心肌和骨骼肌中。当心肌缺血缺氧发生变性坏死时，TnI可进入细胞间质。心肌损伤早期，其血清表达水平即刻升高，且持续时间较长，可诊断可逆性微小心肌损伤，是目前诊断AMI敏感度和特异度较高的指标[11]。本研究发现，观察组血清CK-MB、TnI水平改善程度较对照组显著，提示常规治疗联合rhBNP可有效改善心肌缺血缺氧状况，促进血流灌注，降低循环阻力，减轻心肌损伤程度，这与文献研究[12-13]结果一致。关于rhBNP是否能改善AMI伴心力衰竭患者的远期预后，有待长期随访和进一步研究证实。

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