损伤控制外科结合多发伤一体化救治模式的应用

高建凯，廖 煜，徐林刚，朱帅科，赵志强

(河南大学附属郑州市第一人民医院 急诊科，河南 郑州 450004)

1 资料和方法

1.1 临床资料

病例为2009年10月至2013年9月我院收治的135例严重多发伤患者，其中男 96例，女 39例；年龄18～60岁，平均42.3岁。 创伤严重程度采用 ISS．AIS(2005)评分，ISS 16～57分，平均 ISS>28分。致伤原因：交通伤65例，高空坠落伤35例，刀刺伤20例，塌方致伤15例，见图1。病种包括：重型颅脑损伤、 多发肋骨骨折、血气胸、消化道破裂、泌尿系损伤、四肢(骨盆)骨折和颈椎损伤。2011年10月至2013年9月收治的67例为改进组，应用损伤控制外科(DCS)方法救治；2009年10月至2011年9月收治的68例为传统组，应用传统的早期确定性治疗(ETC)方法救治。

所有伤员同时满足以下条件：①严重代谢性酸中毒(pH<7.25)。②体温 <35 ℃。③凝血功能 PT>16 s，APTT>50 s或大于正常值50%。④复苏过程中出现血流动力学不稳定。⑤严重多部位损伤，ISS评分≥25分。

1.2 研究方法

改进组由院前急救人员现场完成初步生命支持，并快速安全转运。急诊科启动初步救治程序：开放气道、气管插管、放置口咽通气道、胸腔闭式引流、心包穿刺、止血、深静脉穿刺快速补液、心肺脑复苏等，开通绿色通道进行必要的相关辅助检查，如CT、X线、B超等，然后转入外科重症监护室(SICU)，由多发伤抢救小组根据适应症采用损伤控制外科(DCS)救治。一期为简略手术，以简单、 有效、迅速止血与控制污染为主要目的，手术时间控制在90 min以内，然后进入SICU进行复苏，待病情稳定、酸碱平衡恢复、体温及凝血功能正常后，再进行确定性手术。

传统组院前及急救处理同改进组，但患者经急诊处理后，应用传统的早期确定性治疗模式(ETC)救治。根据创伤部位联系专科医生收治专科病房或按绿色通道原则直接送手术室由专科医生主导抢救治疗，一期即采用确定性手术，以解剖修复为主要任务，术后进行后续治疗。

1.3 监测指标

观察并记录患者酸中毒、低体温、凝血功能障碍的恢复时间，并统计随访1 mon后患者的ICU住院天数及并发症发生率及死亡率。

1.4 统计学方法

2 结果

改进组的乳酸清除、体温恢复及 PT、APTT恢复时间均短于传统组(P<0.05)；ICU住院天数、并发症及死亡人数均低于传统组，P<0.01，见表1。2组比较，改进组并发症发生率明显低于传统组，见表2。

图1 多发伤致伤原因分析

表1 2组疗效比较

因素传统组改进组 ISS评分35.2±6.535.8±5.6乳酸清除时间(h)11.5±1.510.2±1.2PT、APTT恢复时间(h)15.4±2.613.8±1.9体温恢复时间(h)9.8±1.37.5±1.0住院天数(d)30±325±3ICU天数(d)14±312±2并发症(例/%) 33(48.5) 12(17.9)死亡人数(例/%) 16(23.5) 5(7.5)

表2 2组并发症比较(n,%)

3 讨论

3.1 损伤控制外科的应用是患者生存的前提条件

损伤控制外科(DCS)理论是对严重创伤患者首先采用快捷、简单的操作，控制伤情恶化，保留进一步处理的条件，使患者获得复苏的时间，有机会进行完整、合理的再次或分期手术[1]。严重创伤往往临床救治难度大，手术时间长，恰当应用损害控制策略，可以避免由于“致命性三联征”而引起的不可逆生理损伤，有效降低死亡率[2，3]。在严重多发伤病员中, 胸腹、头颅创伤合并四肢、骨盆外伤较多见。 Rotondo等[4]指出，损伤控制外科的要点是：简化手术、ICU恢复和正式手术。强调即使损伤器官没有得到最终的正规治疗，也必须在不可逆性阶段发生前终止手术，避免二次打击对患者的进一步伤害。

近两年，在我院救治的多发伤患者中，从院前急救到院内抢救都严格进入多发伤救治流程，从评分、查体、建立至少2条静脉通路(包含深静脉)、胸(腹)腔穿刺、辅助检查，一直到护送患者入SICU。多发伤抢救小组根据创伤部位采取不同的治疗措施，及时纠正酸中毒、低体温、凝血功能障碍，缩短手术时间，避免了生理机能的进一步紊乱。经我院应用损伤控制外科原则的患者较单独实行传统手术的患者，生存率及预后均有较大改善。

3.2 多发伤一体化救治模式为抢救患者提供了时间

多发伤的现代救治模式是将院前急救、急诊科、创伤病房及ICU融为一体，形成专业的一体化创伤救治模式。目前，发达国家多采用这种模式[5]。它强调了创伤救治的每一个环节，注重救治的系统和整体性，缩短救治时间，提高救治效果。国内专业化创伤救治中心尚未普及，多数医院仍以急诊救治加专科会诊模式为主，这种分诊、分专科创伤急救模式使得创伤院内复苏与确定性治疗的间隔时间过长，往往错过最佳救治时间。

近年来，国内许多学者也探索寻找了适合国情的创伤救治模式。文亮等[6]对比了不同创伤救治模式对创伤救治效果的影响，结果显示，不管轻伤还是重伤、单一伤还是多发伤，多发伤一体化救治模式在确诊时间、首次手术时间和住院时间上明显少于传统模式，死亡率和并发症发生率也明显低于传统模式。第三军医大学大坪医院于 1985 年就设立了独立的创伤中心，强调损伤外科在控制伤情进一步恶化中的作用，资料显示[7]，救治效果明显优于传统模式。

为了提高多发伤救治成功率，我院以创伤科为中心，整合急诊、影像诊断、检验、血库、ICU等科室，形成严重创伤患者院内早期救治新模式。开设SICU复苏及建立多学科协作救治体系，适时开展控制性手术，使院前急救、院内复苏、确定性治疗成为3个相互衔接的连续阶段。

3.3 损伤控制外科结合一体化救治模式的意义

时间就是生命，在运用损伤外科救治策略的同时，为了尽可能的使患者在“白金10 min”内得到救治，我院开展了多方面的积极探索：牵头整合辖区医疗资源，组建郑州市东南区域急救医疗联合体，完善院前急救体系，形成了院前急救市、区、乡镇三级急救网络，做到信息共享，快速转运。对院内外科的布局进行重新设置，使外科ICU与手术室紧邻，心胸外科、神经外科、普外科及创伤骨科分布于手术室周围，这样即便于缩短抢救小组医生的到位时间，又缩短了患者的转运时间，最大化地发挥了多发伤一体化救治模式的优势。

3.4 确保有效实施损害控制策略

在SICU中，我院从以下环节严格实施损害控制策略：①严格掌握适应证，主要包括ISS≥25分的严重创伤；严重失血(如估计失血量>4L等)；出现致命“三联征”；多脏器损伤，估计确定性手术时间>90 min。②尽早确定实施损害控制策略，包括从急诊科开始，而不是在手术中无法稳定生命体征时才决定采用损害控制策略。③区分腹部创伤、骨关节创伤、胸部创伤和多发伤采用不同的损害控制方法。④强调多学科协作。手术策略包括快速确定性止血、控制污染及简易关腹等[8,9]。

肝损伤患者，应以快速止血为目的，常见的处理手段如手法压迫止血、缝合、肝动脉结扎、肝周填塞压迫等，要具备简单、快速、有效的特点[10]。对于深部肝实质损伤，肝动脉栓塞单独用于DCS的I期初始简化手术，同传统确定性手术相比，生存率高于传统治疗方案[11]。在骨盆骨折中，对积极液体复苏和固定骨盆后血流动力学仍不稳定的患者，在排除胸腹腔内出血的前提下，我们采取髂动脉栓塞止血，待病情稳定后再考虑行确定性手术，这样避免了对患者的“二次打击”，取得了良好的效果。

总之，损伤控制外科结合一体化模式救治多发伤与传统的救治方式相比，树立了抢救的整体观念，消除了相互推诿的现象，为患者的抢救赢得了时间，缩短了住院时间，同时，减少并发症的发生，降低了病死率，值得临床推广。

参考文献：

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