磷霉素氨丁三醇对尿标本中肠杆菌科细菌体外抗菌活性研究

张祎博，查庆华，倪语星，孙景勇

尿路感染是临床最常见的泌尿系疾病之一，也是主要的医院获得性感染疾病。磷霉素氨丁三醇是一种口服广谱抗菌药物，在欧美很多国家作为临床非复杂性尿路感染的经验用药已使用多年，但迄今为止，细菌对其耐药率仍然很低，并且该药对多重耐药的肠杆菌科细菌也具有良好的抗菌活性［1－3］。本研究旨在探讨磷霉素氨丁三醇对临床尿标本中肠杆菌科细菌的体外抗菌活性，并与其他抗菌药物进行对比，以期指导临床用药。

材料与方法

一、材料

（一）菌种来源 收集2011年10月至2012年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院疑似尿路感染患者送检的中段尿培养标本，按常规接种、培养，阳性菌株采用法国生物梅里埃公司的ATB鉴定系统鉴定到种，以大肠埃希菌ATCC25922为药敏试验质控菌株。

（二）抗菌药物 抗菌药物纸片包括氨苄西林、哌拉西林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢呋辛、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、头孢吡肟、庆大霉素、哌拉西林－他唑巴坦、头孢哌酮－舒巴坦、氨苄西林－舒巴坦、阿米卡星、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑和磷霉素氨丁三醇均为英国OXOID公司产品。

二、方法

药敏试验采用纸片扩散法（K－B法），结果判断及大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBLs菌株的检测均按2012年CLSI标准［4］，其中纸片法磷霉素氨丁三醇对肠杆菌科细菌的判断参照CLSI 2013年 M100－S23标准。数据采用WHONET5.6软件进行分析。

结 果

一、菌种分布

自中段尿培养阳性的标本中共分离出1 185株肠杆菌科细菌，其中784株（66.2%）分离自门诊患者，401株（33.8%）分离自住院患者。检出菌种前3位的是大肠埃希菌929株（78.4%）、肺炎克雷伯菌124株（10.5%）和奇异变形杆菌69株（5.8%）。见表1。尿路感染以女性多见，998例（84.2%）；男性187例 （15.8%）；老年患者（＞60 岁）645 例（54.4%）；中青年（＜60岁）540例（45.6%）。

二、肠杆菌科细菌对磷霉素氨丁三醇及其他抗菌药物的耐药性

本研究结果显示，尿液中分离的肠杆菌科细菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率为90.8%，对其他抗菌药物敏感率高于90.0%的有美罗培南（99.1%）、亚胺培南（97.7%）、阿米卡星（92.9%）和哌拉西林－他唑巴坦（91.8%），而对氨苄西林、头孢呋辛、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑和环丙沙星的敏感率均较低，分别为15.2%、46.7%、43.9%和43.3%。从单个菌种来看，大肠埃希菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率最高（93.1%），其次为肺炎克雷伯菌（88.7%），最低为奇异变形杆菌（79.7%）。分离自门诊患者的肠杆菌科细菌对各种抗菌药物的敏感率均高于住院患者。在门诊和住院患者中，大肠埃希菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率分别为93.7%和91.8%，而肺炎克雷伯菌分别为94.0%和82.5%，奇异变形杆菌分别为89.7%和66.7%。见表2。

表1 尿道分离的肠杆菌科细菌菌种分布Table 1 Distribution of the Enterobacteriaceae species isolated from urinary tract

在本研究中，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌ESBLs的检出率分别为54.4%、38.7%和23.2%。产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑等抗菌药物的敏感率均低于非产ESBLs株。产ESBLs的大肠埃希菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率为89.5%，仅低于亚胺培南、美罗培南、阿米卡星；对哌拉西林－他唑巴坦和头孢哌酮－舒巴坦的敏感率分别为89.2%和73.5%，对其余受试抗菌药物的敏感率均低于50.0%。产ESBLs的肺炎克雷伯菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率为87.5%，仅低于亚胺培南和美罗培南；对阿米卡星的敏感率为83.3%；对哌拉西林－他唑巴坦和头孢哌酮－舒巴坦的敏感率分别为62.5%和66.7%，对庆大霉素的敏感率为52.1%，对其余受试抗菌药物的敏感率也均低于50.0%。见表3。

表2 尿路感染常见肠杆菌科细菌对抗菌药物的敏感率（%）Table 2 Susceptibility of Enterobacteriaceaeisolates from urinary tract infections to antimicrobial agents（%）

表3 产ESBLs和非产ESBLs肠杆菌对抗菌药物的敏感率（%）Table 3 Susceptibility of ESBL（＋）and ESBL（－）Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae strains to antimicrobial agents（%）

讨 论

磷霉素早在上世纪70年代就应用于临床，其通过直接水解细菌细胞壁合成所需要的丙酮酸转移酶而杀灭细菌，但磷霉素口服吸收差、稳定性不强。磷霉素氨丁三醇是磷霉素衍生物，口服后可分解为有杀菌活性的磷霉素和无杀菌活性的氨丁三醇，其中的有效成分在尿液中的浓度很高，在国外广泛用于单纯性尿路感染的治疗［5］。

本研究结果显示，从尿标本中分离的肠杆菌科细菌最常见的菌种为大肠埃希菌（78.4%），其次为肺炎克雷伯菌（10.5%）和奇异变形杆菌（5.8%），三者共占肠杆菌科细菌的94.7%，与2010年中国CHINET监测结果和2011年Mohnarin（全国细菌耐药监测网）监测数据相似［6－7］。总体而言，肠杆菌科细菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率为90.8%，其中大肠埃希菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率为93.1%，高于肺炎克雷伯菌（88.7%）和奇异变形杆菌（79.7%），这与国内外的报道相一致。而本研究中肠杆菌科细菌对青霉素类、头孢菌素类、喹诺酮类及甲氧苄啶－磺胺甲口恶唑的总体敏感率均低于60.0%，显著低于磷霉素氨丁三醇。因此，磷霉素氨丁三醇可作为经验性治疗肠杆菌科细菌（尤其是大肠埃希菌）引起的单纯性尿路感染药物之一。

导致尿路感染的革兰阴性杆菌对临床常用抗菌药物的耐药性日益严重，其中产ESBLs是其重要的耐药机制，该酶可水解青霉素类、头孢菌素类（包括第三、四代头孢菌素）和氨曲南，使难治性尿路感染日益增加。本研究结果显示，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率分别为54.0%和38.7%，略低于2010年中国CHINET和2011年Mohnarin的报道，仍处于较高水平。除了对碳青霉烯类抗生素外，产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对其他抗菌药物的敏感率均显著低于非产ESBLs株，但在本研究中，产酶和非产酶的肺炎克雷伯菌对磷霉素氨丁三醇的敏感率分别为87.5%和89.5%，与Demir等［8］的研究结果不同。本研究发现产ESBLs的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对少数抗菌药物（包括碳青霉烯类、磷霉素氨丁三醇和阿米卡星）均保持高敏感率（＞80.0%），其中碳青霉烯类抗生素属于限制性抗菌药物，阿米卡星的不良反应较大，不能口服，而磷霉素氨丁三醇仅需单剂治疗，依从性高，故可作为治疗产ESBLs菌株引起的轻中度尿路感染药物。

总之，本研究结果显示，磷霉素氨丁三醇对肠杆菌属细菌引起的尿路感染有良好的体外抗菌活性，但体内疗效还有待更多的临床研究加以证实。

［1］ Schito GC.Why fosfomycintrometamol as first line therapy for uncomplicated UTI？［J］.Int J Antimicrob Agents，2003，22（Suppl 2）：79－83.

［2］ Falagas ME，Vouloumanou EK，Togias AG，et al.Fosfomycin versus other antibiotics for the treatment of cystitis：a meta－analysis of randomized controlled trials［J］.J Antimicrob Chemother，2010，65（9）：1862－1877.

［3］ Alhambra A，Cuadros JA，Cacho J，et al.In vitro susceptibility of recent antibiotic resistant urinary pathogens to ertapenem and 12 other antibiotics［J］.J Antimicrob Chemother，2004，53（6）：1090－1094.

［4］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standardsfor antim －icrobial susceptibility testing［S］.Sixteenth informational supplement，2012，M100－S22.

［5］ Michalopoulos AS，Livaditis IG，Gougoutas V.The revival offosfomycin［J］.Int J Infect Dis，2011，15（11）：e732－e739.

［6］ 朱德妹，汪复，胡付品.2010年中国CHINET尿液标本中细菌分布和耐药性监测［J］.中国感染与化疗杂志，2012，12（4）：241－250.

［7］ 杨青，陈晓，孔海深，等.Mohnarin2011年度报告：尿标本细菌耐药监测［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5503－5507.

［8］ Demir T，Buyukguclu T.Evaluation of the in vitro activity of fosfomycin tromethamine against Gram－negative bacterial strains recovered from community－and hospital－acquired urinary tract infections in Turkey［J］.Int J Infect Dis，2013，17（11）：e966－e970.