女性无症状型巨大膀胱结石合并双肾重度积水一例

张海霞 肖洁 龚晴意 段雄 申均 谢文全 袁磊

膀胱结石为泌尿系统的常见疾病之一，约占泌尿系结石58.8%，直径在3.0 cm以内的膀胱结石临床较常见，大多数患者有刺激、创伤、梗阻、继发感染等多种症状，但较大结石有时可无明显症状[1]。膀胱结石多见于男性，结石直径>5 cm的巨大膀胱结石患者中罕见女性[2-3]。本例患者为一女性巨大膀胱结石合并慢性肾功能不全、继发性癫痫和泌尿系感染者，鉴于该类型疾病的临床罕见性，可为女性巨大膀胱结石数据的收集和国人体质调查积累资料，现将其诊治过程报告如下。

病例资料

一、主诉及病史

患者女，47岁。因体检发现膀胱结石1 d于2014年3月18日入院。患者体检发现膀胱结石1 d，自诉无明显排尿中断等不适，无尿频、尿急、尿痛、肉眼血尿等不适。既往有“车祸外伤行开颅手术史”，有输血史及外伤性癫痫史，否认食物、药物过敏史。5 d前有癫痫病史发作约15余次，发作伴意识障碍，近1日以来未有发作。有吸烟史，偶饮酒，否认重大精神创伤史，家族中无类似病史可询。

二、体格检查

体格检查：体温36.6℃，脉搏93次/分，呼吸20次/分，血压138/95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清楚，检查能合作。心、肺检查无异常。颜面部无浮肿，双下肢无水肿。专科检查：双肋腹对称、无异常隆起，双肾区无叩击痛，双输尿管行程无压痛，耻骨上区无压痛，未扪及明显包块。

三、实验室及辅助检查

血常规：血红蛋白74 g/L，白细胞12.1×109，血小板 436×109/L。血生化：血糖7.49 mmol/L、血尿素氮31.9 mmol/L、血清肌酐680 μmol/L、血尿酸727 μmol/L，电解质基本正常。GHbA1c5.73%。尿常规：白细胞镜检3个/高倍视野、定量500/μl，尿蛋白(+++)。泌尿系统B超示，双肾增大，直径分别为52 mm(右)、51 mm(左)，形态规则，包膜完整，实质明显变薄，双肾集合系统见分离暗区，双输尿管上段扩张，膀胱充盈，壁增厚，皱襞加深，小梁、小房形成，腔内可见一大小约72 mm×60 mm强回声团伴声影，双肾实质血流减少(图1)。腹部正位片示，盆腔膀胱区有一椭圆形分层致密高密度影，大小约70 mm×55 mm(图2)。

图1 一例无症状型巨大膀胱结石合并双肾重度积水女性患者的泌尿系统B超检查结果

图2 一例无症状型巨大膀胱结石合并双肾重度积水女性患者的腹部X线检查结果(正位平片)

四、诊断及治疗

手术前诊断；①膀胱结石；②慢性肾功能不全；③继发性癫痫；④泌尿系统感染。入院控制尿路感染后。在完善手术前检查后在连续硬膜外阻滞麻醉下，行耻骨联合上膀胱切开取石术，术后采用国际标准游标卡尺(±0.02 mm)测量，结石实际大小为72.10 mm×58.24 mm×47.26 mm，呈椭圆形，质地坚硬，表面较光滑黄褐色(图3A)；切面中间约0.6 cm厚度呈灰白色，内层为棕褐色(图3B)。结石成分分析示，最外层主要为草酸钙，中间约1 cm主要为磷酸钙，内层主要为草酸钙和尿酸结石。患者于术后7 d恢复良好，出院。

图3 一例无症状型巨大膀胱结石合并双肾重度积水女性患者的术后巨大膀胱结石实物标本

讨 论

流行病学资料显示，5%～10%的人在其一生中至少发生过1次尿路结石，我国尿路结石的发病率为1%～5%，男女发病比例为3∶1。上尿路结石患者中，男女比例相近，下尿路结石患者中，男性明显多于女性[4]。下尿路结石包括膀胱结石和尿道结石，其膀胱结石发病率男女之比为10∶1。究其原因，主要是男性尿道长而细，且较弯曲，加之老年前列腺增生，易梗阻而诱发结石形成，一旦结石形成很难自行排出。而女性尿道相对短而直，即使有结晶沉淀，排出机会也大，不易积聚成石。即使成石，小结石也可排出。在临床工作中，直径小于3.0 cm的膀胱结石较多见，直径大于4.0 cm的巨大膀胱结石少见[1]。本例女性巨大膀胱结石实属罕见，合并慢性肾功能不全、继发性癫痫和泌尿系感染则更为罕见。

膀胱结石按其发病原因，分为原发性和继发性两大类。原发性膀胱结石多发于男性，与营养不良和低蛋白饮食有关，其发生率在我国已明显降低。继发性膀胱结石比前者多见，其病因主要为尿道狭窄、前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱内异物和感染。结石形成机制中，尿路感染的菌落、脓块、坏死组织等是构成结石的核心，其中最常见的病原菌是变形杆菌，为产解脲酶的细菌且能将尿素分解成氨，碱化尿液，促使钙和磷酸根化合成磷灰石。形成巨大膀胱结石主要原因是患病时间长，未能及时就诊或误诊。膀胱结石较小时，患者的主要症状为结石卡在膀胱颈或尿道处，引起尿频、尿急、尿痛、排尿困难及血尿等。但巨大结石往往症状不明显，因而易于疏忽[5]。本例患者的巨大膀胱结石成分分析显示，外、中、内层分别主要为草酸钙、磷酸钙、草酸钙和尿酸混合性结石，可能与患者感染、患病时间长、吸烟和饮酒等有关。B超提示患者双肾重度积水，但其尚无明显自觉症状，于体检始发现膀胱结石至我院求诊。其未能早期发现除了巨大结石本身症状隐匿外，可能与其因脑外伤继发性癫痫有关。也有关于膀胱巨大结石致双肾重度积水、肾衰竭的文献报道[6]。巨大膀胱结石可引起自发性膀胱破裂且其并发症发生率高，其所带来的后果往往比结石本身更严重，因此在临床工作中应引起重视[7]。

根据本例患者临床资料，诊断为巨大膀胱结石合并慢性肾功能不全、继发性癫痫和泌尿系感染的诊断成立。膀胱结石的治疗原则是取尽结石，去除病因。关于膀胱结石治疗方案的选择上，对于较小的膀胱结石的治疗目前主要以各种腔镜技术下的微创治疗为主，其中以经尿道碎石取石应用最为广泛[8]。对于巨大膀胱结石的治疗，虽然近年有膀胱镜联合钬激光碎石和耻骨上肾镜联合碎石清石系统治疗的报道，但膀胱切开取石或碎石术有操作简单、时间短、结石取净率高，部分合并症能同时处理的优点，仍是目前临床治疗巨大膀胱结石合并严重并发症的有效手段[2,9-10]。本例患者在控制尿路感染后，行耻骨联合上膀胱切开取石术，术后恢复良好。该例提示巨大膀胱结石症状隐匿，易引起肾积水等并发症，确诊后应予积极治疗，外科手术是主要治疗手段。

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