当归四逆汤加减联合α-硫辛酸治疗糖尿病周围神经病变的临床观察

李金花 赵恒侠 李惠林 李增英 周樊华

1 深圳市中医院内分泌科，深圳 518000

2 华中科技大学同济医学院附属协和医院中西医结合科，武汉 430030

糖尿病周围神经病变(diabetic peripheral neuropathy，DPN)是糖尿病患者临床上最常见和最复杂的慢性并发症之一，患病率高达60%～90%，病变可累及感觉神经、运动神经及自主神经，出现感觉异常和运动障碍，严重影响患者的生活质量。由于发病机制复杂，存在多个致病环节，迄今尚无理想的疗法。笔者在糖尿病基础治疗同时，采用当归四逆汤加减与α-硫辛酸联合治疗 DPN 72例，疗效较为满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2011年1月—2013年1月于本院门诊就诊的DNP患者72例，随机分为治疗组36例和对照组36例。两组患者在性别、年龄、空腹血糖和病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基本情况比较(n=36)

1.2 西医诊断标准

西医诊断标准参照《现代糖尿病学》[1]中有关DPN的诊断标准。①符合WHO的糖尿病诊断标准(1999年)；②四肢(至少在双下肢)有持续性疼痛和(或)感觉障碍；③双拇趾或至少有一拇趾的振动觉减弱；④双侧或一侧踝反射减弱到消失；⑤肌电图示双下肢神经传导速度延迟，腓总神经的运动神经传导速度(MNCV)<40 m/s，腓肠神经的感觉神经传导速度(SNCV)<45 m/s，潜伏期延长，波幅降低等电生理异常；⑥除外其他因素(如遗传、酒精中毒、尿毒症、甲减、药物等)引起的周围神经病变，治疗前2周未使用过其他治疗DPN的药物。

1.3 中医辨证标准

疾病诊断参考中华中医药学会糖尿病分会2007年制订《糖尿病中医防治指南》中的诊断标准，证候诊断参照国家中医药管理局“十一五”重点专科协作组消渴病痹症(糖尿病周围神经病变)诊疗方案。辨证为寒凝血瘀者，临床表现为肢体麻木不仁，四末冷痛，得温痛减，遇寒痛增，下肢为著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮肿，舌质暗淡或有瘀点，苔白滑，脉沉细涩。

1.4 方法

所有患者均予以合理饮食、科学运动，同时口服降糖药或者皮下注射胰岛素等基础治疗，使空腹血糖保持在6～8 mmol/L。在此基础上对照组给予α-硫辛酸0.6 g，加入生理盐水250 ml中，静脉滴注，1次/d；治疗组在给予α-硫辛酸静脉滴注的基础上辨证使用当归四逆汤，加减如下：当归15 g，白芍15 g，桂枝10 g，细辛5 g，通草10 g，制乳香10 g，制没药10 g，甘草10 g。1次/d，1个月为1个疗程，并记录治疗前后腓总神经MNCV、腓肠神经SNCV以及临床疗效，并用多伦多临床评分系统(TCSS)对两组患者治疗前后进行评分判断治疗效果。

1.5 疗效评定

①显效：患者自觉症状如四肢麻木、疼痛、灼热感等消失，腱、膝反射基本正常，神经传导速度增加≥5 m/s或恢复到正常范围；②有效：患者自觉症状明显减轻，腱、膝反射仅部分恢复，神经传导速度增加<5 m/s；③无效：患者自觉症状依然存在，腱、膝反射无好转，神经传导速度无增加。

1.6 统计学处理

2 结果

2.1 两组临床疗效

经1个月治疗后，治疗组与对照组疗效比较，差异有统计学意义(P<0．01)。见表2。

表2 两组治疗前后疗效比较(n=36，例，%)

2.2 两组TCSS评分结果

两组患者治疗前后各用TCSS对临床症状进行评分1次。经过1个月的治疗，两组患者TCSS评分均有明显降低，差异有统计学意义(P<0．05)，表明两组患者通过治疗症状有改善，并且与对照组比较，治疗组的TCSS评分降低更显著(P<0．05)，说明治疗组所用的治疗方法的治疗效果比对照组更好。见表3。

表3 两组治疗前后TCSS评分比较(n=36)

2.3 两组神经传导速度结果

检测两组患者治疗前后MNCV、SNCV。经过1个月的治疗，两组患者MNCV及SNCV较治疗前均有明显改善，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)，但两组的组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组治疗前后神经传导速度比较(n=36，m/s)

3 讨论

DPN发生的病理机制非常复杂，与长期严重的高血糖及由此导致的代谢障碍、微循环异常、氧化应激自由基增多、神经营养因子缺乏和自身免疫紊乱等多因素有关[2]。治疗上以控制血糖为基础治疗，同时应用各种针对其发病机制的药物治疗，减轻症状并预防相关慢性并发症的进一步发生发展。α-硫辛酸是强效抗氧化剂，可激活丙酮酸脱氢酶，使磷酸肌酸/肌醇、ATP/ADP之比值恢复正常，清除自由基，再生抗氧化物质，经证实是目前治疗DPN的有效药物。刘伟等[3]应用α-硫辛酸治疗DPN 32例取得良好疗效，对32例DPN患者治疗前后的胰岛素样生长因子(IGF-1)的影响进行比较，其MNCV和SNCV均明显改善；IGF-1的表达上调，差异有统计学意义(P<0.05)。该研究表明，硫辛酸能够显著改善DPN患者的神经症状，提高周围神经、运动神经和感觉神经传导速度，疗效安全可靠。

本病临床表现多为肢体麻木不仁、四末冷痛等，属于祖国医学“消渴病痹症”、“血痹”、“厥证”、“痿证”等范畴。本虚标实为DPN公认病机概括，其核心为气虚血瘀或气阴两虚兼血瘀。消渴病日久，DPN病机基本沿着阴虚内热——气阴两虚——阴阳两虚规律动态演变，最终阴损及阳，阳虚寒凝，瘀阻脉络致脉络不通发为“手足麻木、肢凉如冰”。当归四逆汤出自《伤寒论》，功效为温经散寒、养血通脉，适用于阳气不足而又血虚，外受寒邪或寒邪入经络，腰、股、腿、足等疼痛诸症，方由当归、桂枝、细辛、白芍、通草、大枣、甘草等组成，从本方组成看，是桂枝汤去生姜，倍大枣，加当归、细辛、通草组成，当归乃补血要药，与芍药合用而补血虚，桂枝辛甘而温，温经散寒，与细辛合用除内外之寒，大枣、甘草益气健脾，并加通草通经脉，使阴血充、寒邪除、阳气振、经脉通，加制乳香、制没药活血化瘀止痛，全方能使气血温煦，经络畅通，祛除寒邪，故疗效满意。

综上所述，现代医学治疗糖尿病周围神经病变不够理想，且成本较高，而传统医学强调机体的综合调节与平衡，故发挥中药毒副作用小，作用温和持久的长处，并配合西药纠正糖代谢紊乱的方法治疗糖尿病周围神经病变，在临床运用中确有可取之处，是较为理想的治疗方案。

[1] 朱禧星.现代糖尿病学[M].上海：复旦大学出版社，2000：333.

[2] 钟历勇．糖尿病糖代谢控制标准与临床治疗策略[J].中国卒中杂志，2007，2(7)：586-590.

[3] 刘伟，付文革，汤永建，等.α-硫辛酸对糖尿病周围神经病变患者神经传导速度及胰岛素样生长因子-1的影响[J]．武警医学院学报，2010，19(3)：191-192，195.