经胼胝体侧脑室脉络膜裂入路切除丘脑胶质瘤的临床效果观察

罗冬冬 彭玉平 彭彪 秦明筠 张训 胡骕 赵海林 李丹

青少年大约5%的颅内肿瘤发生于丘脑，其中以丘脑胶质瘤常见，且50%的肿瘤为高级别胶质瘤[1]。丘脑胶质瘤位置深在，毗邻三脑室、内囊、下丘脑等重要中枢结构，手术难度大，并发症多，病死率及病残率高[2-3]。有学者对该部位肿瘤主张活检明确诊断后再放射治疗和/或化疗，以延长患者的生存时间[4]。随着神经外科显微技术的发展，丘脑肿瘤也可得到次全切除，甚至全切除。近年来，本院采取经胼胝体侧脑室脉络膜裂入路切除内侧型及外侧型丘脑胶质瘤，并取得较为满意的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年10月-2012年10月广州医科大学附属肿瘤医院收治的11例内侧型及外侧型丘脑胶质瘤患者，其中男6例，女5例；年龄9～54岁，平均25.6岁。临床症状表现头痛、呕吐等颅内高压征9例（81.8%），一侧肢体乏力5例（45.5%），偏身感觉减退6例（54.5%），记忆力减退及智力下降2例（18.2%）。

1.2 影像学检查 本组病例均行头部MRI检查，1例呈T1高低混杂信号，T2高信号，花斑状强化；9例呈T1稍低信号，T2高信号，不均匀轻度强化；1例呈T1等信号，T2稍高信号，不均匀强化。所有病例边界不清。均生长于一侧丘脑，其中左侧7侧，右侧4例。肿瘤大小2.2～6.5 cm，平均4.4 cm。肿瘤位于一侧丘脑的外侧，突向一侧脑室或三脑室，其中内侧型丘脑胶质瘤4例，外侧型胶质瘤7例，1例患者肿瘤堵塞一侧室间孔致一侧脑积水，1例患者肿瘤巨大，突向侧脑室三角部。

1.3 手术方法 选择仰卧位，头位抬高20º，三钉头架固定，选择肿瘤一侧额部发际内马蹄形手术切口6 cm×6 cm，内侧跨中线1 cm，后界在冠状缝后1 cm，皮瓣翻向前，铣刀切割形成5 cm×4 cm骨瓣，内侧暴露矢状窦缘，弧形剪开硬膜翻向中线。于冠状缝前1.5 cm沿两外耳道假想平面的垂线分离纵裂，使用自动牵开器牵开一侧额叶，暴露双侧胼周动脉及胼胝体前部，纵行切开胼胝体1.5 cm，暴露侧脑室，放出部分脑脊液，便于牵开额叶。本组4例患者肿瘤突入第三脑室，需在脉络膜裂内侧穹隆带切开进入第三脑室切除肿瘤，其他7例患者在脉络膜裂的外侧切开丘脑的表层的薄层白质后切除肿瘤。切除肿瘤时需先进行瘤内分块切除，缩小肿瘤体积后，再逐步沿周边分离分块切除。注意保护大脑大静脉，若肿瘤与丘脑、中脑边界不清，不必勉强全切，以大部分切除，减压为主，保持室间孔、导水管通畅，并作透明隔造瘘，术后于残腔内置引流管外引流，并于硬膜下置颅内压监测探头，术后持续监测颅内压的变化。

1.4 术后处理与随访 术后11例患者行三维适形放疗和或替莫唑胺化疗，随访3～12个月。

2 结果

2.1 手术效果 本组肿瘤次全切除7例（63.6%），大部分切除4例（36.4%），见图1～2。病理诊断：星形细胞瘤Ⅱ级6例（54.5%），Ⅲ级4例（36.4%），胶质母细胞瘤1例（9.1%）。术后10例（90.9%）颅内高压征明显缓解，3例（27.3%）对侧肢体乏力症状有好转，其他8例（72.7%）经康复理疗后对侧肢体乏力好转。4例（36.4%）记忆力有下降。其中1例患者肿瘤巨大，向三脑室三角部生长，血供丰富，边界不清楚，大部分切除后，术后颅内压监测示颅压急剧升高，对侧肢体偏瘫，神志昏迷，脑疝形成，瘤腔内形成血肿（图2E），急诊再次开颅手术清除血肿，去除骨瓣减压，患者3周后神志转清，经康复治疗后，对侧肢体肌力改善。

2.2 随访结果 9例（81.8%）患者随访6～12个月逐渐恢复正常生活，1例（9.1%）患者1年后肿瘤复发，再次手术切除，1例（9.1%）胶质母细胞瘤患者4个月后原位复发死亡。

3 讨论

3.1 活检或是手术切除 丘脑胶质瘤位置深在，毗邻三脑室、内囊、下丘脑等重要结构，决定其治疗必然是一个综合治疗的过程，目前已基本形成手术切除+放疗+化疗的治疗模式[3，5-6]。但也有学者对手术切除持保守态度，主张活检明确诊断后辅以放射治疗以延长生存时间[4，7]。Reardon等[8]认为手术切除的程度对儿童丘脑高级别胶质瘤进展生存时间没有影响。Kramm等[1]报道术前或术后丘脑胶质瘤的大小不能作为肿瘤进展或总生存期长短的一个预测因素，但术后及放疗8周后残余肿瘤越小，无进展生存时间越长。随着显微技术的发展，丘脑胶质瘤开颅手术切除成为可能。笔者认为，术前神经功能尚健全、肿瘤较小、颅内压增高不明显者，可选择活检术，明确病理后有目的地辅以放射治疗及化疗。但对于肿瘤偏大、并发梗阻性脑积水或局部占位效应明显、神经功能明显障碍者，在保留正常生理功能的前提下，最大限度地切除肿瘤，缩小肿瘤体积，保证室间孔、导水管等脑脊液循环的通路畅通，缓解颅内压，为进一步地放射治疗、化疗等创造条件。丘脑位置固然深在，腹外侧面紧邻基底核和内囊，但其位于脑室腔道内，内侧面、后面、上面均是游离的，这些解剖结构有利于手术的切除。并且有报道称残余的肿瘤越小，其术后放化疗效果越好，生存期越长[9]。本组11例患者均采用开颅手术切除，在术后随访12个月后81.8%可以基本恢复正常生活。

图1 1例外侧型丘脑胶质瘤手术前后影像学表现

图2 1例大型外侧型丘脑胶质瘤手术前后影像学表现及术后瘤腔出血情况

3.2 经胼胝体侧脑室脉络膜裂入路的选择 丘脑胶质瘤起源于起源于丘脑的外侧部分，或肿瘤向外侧生长，突入侧脑室，为外侧型丘脑胶质瘤；而起源于丘脑的内侧，向中线生长，突入第三脑室则为内侧型丘脑胶质瘤[10]。目前到达丘脑的手术入路有两种：经皮质和经纵裂[11]。入路的选择主要根据肿瘤的部位、生长方式、形状及与毗邻脑组织的关系等决定。对于内侧型丘脑胶质瘤，宫剑等[10]报道选择经胼胝体穹窿间入路进行切除，并取得较为满意的效果。而外侧型丘脑胶质瘤，常用的手术入路主要有经皮质（额、顶、颞、顶枕）脑室入路和经胼胝体入路脑室入路切除。选择经胼胝体侧脑室脉络膜裂入路切除丘脑胶质瘤的优点有：（1）经胼胝体入路，可以通过纵裂、侧脑室自然间隙入路，最大限度减少对皮层入路的损伤[12]。脉络膜裂侧脑室壁为最薄弱部位，经脉络膜裂入路可以兼顾第三脑室前部、中部、后部范围。本组10例采用自然间隙入路，均能达到切除肿瘤的目的，其中1例肿瘤巨大，由丘脑外侧向侧脑室体部及后角方向生长，需于冠状缝前后切除部分额中回，进一步暴露术野切除。（2）路径直接，解剖清楚，侧脑室内空间大，丘纹静脉、大脑内静脉显露清晰，便于术中的保护。本组无一例损伤相应静脉而致严重的功能障碍。（3）该入路暴露良好，利于术中的充分止血，必要时可以通过神经内镜的辅助，利用其不同角度的观察，局部地放大作用，可以有效地对可能存在的术野死角进行充分止血并减少损伤正常的丘脑组织。（4）手术入路通过侧脑室，有利于术后引流及减压，且同时可进行颅内压监测，为术后观察患者病情提供充分条件。本组均常规使用有创颅内压监护仪进行术后1周监测，可以动态观察患者术后颅内压的变化，尤其对可能存在的再出血，脑水肿等提供参考。

3.3 经胼胝体侧脑室脉络膜裂入路的术中技巧 （1）骨窗内侧缘需尽可能靠近中线，可以垂直沿纵裂入路，避免为了暴露术野而极力牵拉额叶而致脑挫裂伤。但在切开胼胝体前均有可能损伤上矢状窦、窦旁静脉或胼周血管及其分支，术中注意保护，骨窗后缘以冠状缝水平为佳，以避免损伤中央前回及中央沟静脉[13]。胼胝体以切开体部为佳，偏前可能影响膝部和前联合，造成额叶和颞叶信息传递中断，偏后则会影响海马联合造成严重记忆障碍[14]。（2）脉络膜裂、丘纹静脉是重要的解剖标志。丘纹静脉是丘脑背外侧界的解剖标志，其外侧是内囊和豆状核，术中要严格保护。（3）于脉络膜裂外侧切除肿瘤前，需用棉片将肿瘤术区与脑室腔道隔开，避免血液流经腔道，导致积血，脑脊液循环障碍，术后出现高热、脑积水等不良反应。（4）切除肿瘤先从最薄弱处开始，切开瘤质在瘤内切除，采用瘤镊或吸引器由中心逐渐向外周分块切除或吸除。（5）止血要注意细节。一般在切除肿瘤的过程，往往难以充分止血。这时先电凝大的出血，小的渗血可以使用棉片暂时压迫止血，并逐步吸除肿瘤，出血必然会逐渐减少。瘤内出血往往较难止血，肿瘤组织软，小血管有时会缩回去，因而会造成在瘤内反复电凝而未奏效，反而会因多次电凝而致脑组织热损伤。笔者的经验是在切到瘤脑交界薄层脑肿瘤时，先使用棉片压住，使用低压吸引逐渐吸除肿瘤，并逐步翻起脑棉片用微电流电凝止血，这样在切除肿瘤的同时，止血也充分达到了，这时再敷贴止血纱往往达到良好的效果。容易忽略的是一些死角，比如游离面的内侧，靠近三脑室内侧，或巨大肿瘤超出显微镜视野范围等是难于止血的，这时可以利用神经内镜，在内镜下控制下操作或内镜辅助照明止血，也可选择切除部分额叶扩大术野来解决。（6）术腔及脑室需分开放置引流管。有时术后瘤腔内再出血，随着出血量的增多，会堵住瘤腔入口，形成血肿，且不与侧脑室相通，造成严重后果。本组一例巨大的胶质瘤，瘤腔较大，只放置脑室引流管，术后6 h内再次出血，脑疝形成，头部CT提示瘤腔内形成巨大血肿，反而脑室内积血不多（图2E），该患者经二次手术清除血肿，放置引流，得以恢复，但神经功能损害较严重，恢复时间延长，总生存期2年。

随着显微技术的发展，通过胼胝体侧脑室脉络膜裂入路，术中注意操作技巧，可以达到肿瘤切除的效果，减轻肿瘤对内囊、脑室系统的压迫，提高生存质量。但丘脑胶质瘤往往边界不清，难以达到完全切除，术后应对残留的肿瘤进行放疗和化疗，这样更能有效提高生活质量并延长无进展生存时间[15-16]。

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