结核病预防研究进展

廖锦政

【关键词】 结核病；健康教育；疫苗预防；药物预防

中图分类号：R52 文献标识码：A 文章编号：10031383（2014）02024003

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.033

结核病是一种由结核杆菌（TB）引起的以呼吸道传播为主的慢性传染病，严重危害人类生命健康与安全。2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查报告显示，15岁及以上人群活动性肺结核的患病率为459/10万，涂阳肺结核患病率为66/10万，与10年前相比患病率有所下降，但呈现乡村患病率高于城镇，西部地区高于中部和东部的分布，结核疫情虽有所下降但结核病负担仍然很严重[1]。对于结核病的预防，我国采取了很多有效得力的措施，下面分别从健康教育、疫苗预防、药物预防等方面对我国结核病预防措施研究进行综述。

1 健康教育

在结核病的三级预防中，健康教育是结核病防控工作一级预防的重要措施，有利于肺结核病的控制管理、治疗以及提高全民预防结核病的意识。目前健康教育的常见方式有举办讲座、开展咨询活动、播放健康教育光盘、开展趣味活动、办宣传栏和取阅架等[2]。不同的健康教育方式会影响干预效果，在苏北农村，网站式干预效果要优于宣传画和参与方式[3]，这可能是由于互联网的普及，人们获取信息的方式也随之发生改变，网络能快速且便利地向人们提供需要的信息，今后可多利用网络开展结核病健康教育活动。在校大中小学生在进行结核病健康教育后对结核病基本知识知晓率显著提高，与结核病相关的态度和行为意向明显好转和提高[4]，同时结核病健康教育由学校向家庭和社区辐射，间接提高了结核病人的发现水平[5]。对在校学生进行结核病的健康教育，学生可以把结核病预防知识反馈给家长，家长对学生传递的信息认同度高，他们的接受程度也会提高，所以对在校学生进行健康教育可以达到间接提高结核病人发现水平的目的。同时也有研究显示，健康教育是影响结核病治疗转归的重要因素，开展系统健康教育是提高结核病治愈率的最经济有效的手段[6]。结核病的疗程较长，病人坚持治疗才能提高结核病的痊愈率，通过健康教育帮助人们增强对结核病治疗转归的了解，能提高患者的遵医行为，从而达到提高结核病治愈率的目的。

由于HIV感染容易并发结核病，在TB/HIV双重感染预防知识方面尚有待加强。有调查显示，社区居民缺乏对TB/HIV双重感染的正确认识，还存在着一些误区，有30%居民认为无法预防TB/HIV双重感染，对目前是否有艾滋病、结核病的预防药物或疫苗了解不多，仅有29%调查对象知道目前还没有艾滋病的预防药物或疫苗，以及刚过半数居民知道有结核病的预防药物和疫苗[7]，因此在开展结核病健康教育的同时要增强TB/HIV双重感染预防知识的宣传力度。有针对性地对某些特殊人群进行TB/HIV双重感染预防知识宣教也是必要的，因为在某些特殊的场所开展结核病的健康教育取得了较好的效果，如对强制隔离戒毒所HIV/AIDS患者开展结核病的干预研究，干预后，患者结核病防治总知晓率由20.8%提高到87.1%[8]。结核病健康教育所采用的方式越来越多样化，涉及人群和地区也越来越广，是结核病最基础的预防措施。

2 疫苗预防

目前结核病的预防主要依靠计划免疫，在新生儿出生时注射卡介苗对结核病有很好的预防作用，但是随着计划免疫的开展，发现卡介苗的免疫力并不稳定，因此更有效更稳定的结核病预防疫苗的研制成为疫苗预防研究当中的热点。但在新疫苗研制成功并投入临床使用之前，卡介苗预防仍然是我国结核病预防最重要、最有效的防控措施。

2.1 新生儿卡介苗预防

卡介苗是用来预防儿童结核病的预防接种疫苗，是一种减毒的活性牛型结核杆菌疫苗，接种后可使儿童产生对抗结核病的抗体。目前，卡介苗是世界上多数国家计划免疫必须接种的疫苗之一，卡介苗接种的主要对象是新生婴幼儿，接种后可预防儿童发生结核病，特别是能防止一些严重类型的结核病，如结核性脑膜炎。新生儿进行卡介苗接种可显著降低结核病的发生，有效控制结核病的传播和流行，对减少结核病的发生具有重要意义[9]。同时卡介苗接种对儿童结核病尤其是儿童结核性脑膜炎发生具有一定的保护力[10]。有研究对367名新生儿卡介苗接种效果评价显示，卡介苗疤痕率为9782%，卡介苗免疫成功率为9428%，且接种时间越早，结核菌素试验阳性率越高，说明新生儿卡介苗接种效果良好[11]。采取卡介苗集中接种、乙肝疫苗和卡介苗分开接种的方法，能减少卡介苗使用数量，节约医疗资源，提升卡介苗接种工作的安全性[12]。为了提高卡介苗的免疫力，重组卡介苗的研制一直在进行，但其预防效果不够稳定，有研究显示Ag85A卡介苗重组疫苗对结核分支杆菌感染的预防作用与卡介苗无显著区别，卡介苗或Ag85A卡介苗重组疫苗等活体疫苗作为结核病治疗性疫苗无明显的治疗效果[13]，而Esat6卡介苗重组疫苗对结核菌的预防作用强于卡介苗[14]。目前卡介苗仍是我国非常重要的计划免疫疫苗，随着疫苗使用时间的增加，对其效果评估的信息也将逐渐完善，对卡介苗的改进或者新疫苗的研制这两方面的工作都应给予足够的重视。

2.2 DNA疫苗预防

DNA疫苗可诱导全面的免疫反应，特别是特异性细胞毒性T淋巴细胞识别、杀伤、破坏被感染的细胞及清除细胞内的病原体，对清除寄生于巨噬细胞内的结核分枝杆菌有重要意义，因此DNA疫苗成为预防和治疗结核病的新热点。但目前进入临床试验的DNA疫苗尚不多见，其研究多处于动物实验阶段。结核三价DNA疫苗（包括Ag85B、MPB46及MPT83三种抗原基因）在奶牛体内能同时诱导细胞免疫应答和体液免疫应答，对于增强疫苗对抗结核病的抗性有一定的作用[15]。用小鼠进行结核分枝杆菌Ag85A质粒DNA疫苗治疗小鼠耐药结核病效果的动物实验研究发现，Ag85A质粒DNA疫苗对治疗小鼠耐药结核病有效[16]，Ag85A/B嵌合DNA疫苗对小鼠敏感结核病具有较好的治疗效果[17]，在DNA疫苗对感染结核分枝杆菌耐药株小鼠治疗效果的病理学评价中，根据小鼠病理学指标变化，能够客观有效地评价DNA疫苗对结核小鼠的治疗效果，结果也表明Ag85ADNA疫苗治疗结核分枝杆菌耐药株感染小鼠效果比较好[18]，Ag85A质粒DNA疫苗与抗结核药物联合治疗是治疗耐多药结核病的最有前途的免疫策略[19]。对MPT64和Esat6DNA疫苗保护力的评价显示，对小鼠免疫力增强的影响，卡介苗在前期效果明显，MPT64和Esat6 DNA疫苗是持续效果好[20]。DNA疫苗预防的效果目前尚在研究阶段，对其应用前景的评估有待更进一步的实验研究验证。

3 药物预防

药物预防的目的主要是对那些已经感染结核菌并有较高发病可能的人进行预防性服药，以减少结核病的发生。目前用于治疗结核病的药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙氨丁醇、吡嗪酰胺等，异烟肼是预防性用药时最常用的药物，关于其预防效果的研究比较常见。有研究表明，对于某部队结核菌素试验强阳性且X线检查正常者进行预防性服药（利福喷汀750 g、异烟肼600 mg，每周一次，连服12周），在疗程结束后跟踪观察0.5～2年，未见有发病者，实施预防性服药干预措施后，干预组结核病报告发病率下降38.05%[21]。对某农村中小学生中结核菌素试验强阳性者进行随机分组，服药组采用异烟肼方案、异烟肼+利福喷丁方案进行预防，结果显示规律完成疗程的服药组1年内未发生结核病例，对照组病1年内有5例发病，预防性用药对结核病有较好的预防作用[22]。开展药物预防对控制结核病的传染与流行有着较为重要的实际应用意义，但由于经济、药物不良反应、病人个人意志等影响，结核病药物预防的开展会受到一定影响[23]。因此，建议在采用结核病药物预防时要开展相应的健康教育，做好感染者的预防工作，以便更有效地控制结核病流行。

综上所述，近年来结核病的预防措施逐渐完善，但仍以最基本的三级预防为指导原则开展相应的预防工作。健康教育作为一级预防的重要措施，需要结合时代的发展，与时俱进，可根据现有的条件，结合网络等开展宣教，并注意提高信息传递的速度和效率，扩大信息覆盖范围。疫苗预防仍是结核防控中下一项重要的工作，其在计划免疫当中的地位仍是牢固不可撼动，要抓紧新生儿卡介苗预防，同时加快开发具有更高免疫效力的疫苗。对已经感染结核菌的病人要逐渐推广药物预防这一措施，以降低结核病的发病率。总之，对于结核病的预防，要多种方式结合进行，调动群众积极性，以早日达到消除结核危害这一目标。

参 考 文 献

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（收稿日期：2013-12-15 修回日期：2014-04-11）

（编辑：潘明志）