不同手术方式对子宫肌瘤术后妊娠率的影响

林丽 梁岚

【关键词】 腹腔镜；开腹；子宫肌瘤；术后妊娠率

中图分类号：R737.33 文献标识码：B 文章编号：10031383（2014）02024403

DOI：10.3969/j.issn.10031383.2014.02.035

女性不孕的原因有多种，其中子宫肌瘤所占比例不是最高，且其能通过手术治疗得到改变。所以对于不孕患者，尤其是年轻患者，如果合并有子宫肌瘤，且肌瘤的体积在5 cm3以上或者合并多发子宫肌瘤者，建议立即实施肌瘤摘除术[1]，即使是年龄超过35岁的患者同样可以通过手术治疗而提高受孕率。本研究主要探讨开腹手术与腹腔镜手术实施肌瘤剔除术对患者妊娠的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2008年1月至2010年6月收治的因子宫肌瘤致不孕的患者111例，其中3年内随访80例，失访31例，失访率为27.9%，将80例随访者分为两组，各40例，观察组年龄19～41岁，平均（28.8±2.8）岁，肌瘤大小：≥5 cm3者25例，<5 cm3者15例，合并慢性妇科炎症21例；对照组年龄19～40岁，平均（28.7±2.6）岁，肌瘤大小：≥5 cm3者26例，<5 cm3者14例，合并慢性妇科炎症者20例。两组年龄、肌瘤大小及合并慢性妇科炎症差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者入院后均签署知情同意书，并申报医院伦理委员会批准，对照组在腹腔镜下行肌瘤剔除术，首先行全身麻醉气管插管后，在脐下及双侧髂前上棘于脐连线中点中外1/3行鞘卡穿刺，分别置入镜头和操作器械进行操作，明视下根据肌瘤位置进行剥离，之后缝合子宫创口，止血；对照组则实施开腹肌瘤剔除术，同样选择全身麻醉气管插管术，选择脐下正中切口进腹，明视下剥离肌瘤，缝合子宫创口，止血，缝合伤口。术后常规监测生命体征，应用抗生素预防感染。所有患者随访3年，比较两组术后妊娠情况及复发和肠粘连情况。

1.3 统计学方法

应用SPSS 13.0软件进行分析，计量资料以均数±标准差（-±s）表示，采用t检验，组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组术后妊娠情况比较

术后3个月～1年观察组妊娠率为40.0%（16/40），明显高于对照组的125%（5/40），组间比较差异有统计学意义（χ2=7813，P=0005）；1～3年观察组妊娠率为700%（28/40），显著高于对照组的325%（13/40），组间比较差异有统计学意义（χ2=11257，P=0.001）。

2.2 两组术后随访结果比较

随访3年，观察组术后复发率为12.5%（5/40），显著低于对照组的400%（16/40），组间比较有统计学意义（χ2=7813，P=0005）；术后肠粘连发生率观察组为75%（3/40），对照组为375%（15/40），观察组肠粘连发生率明显低于对照组（χ2=8674，P=0003）。

3 讨 论

子宫肌瘤导致不孕的原因主要是因肿块压迫输卵管而引起输卵管的扭曲，同时导致子宫的变形而妨碍了精子在宫腔内的运动及受精卵的着床，即使能形成有效的受精卵，妊娠过程中发生流产的概率亦显著增加。以往研究提示患者年龄超过35岁，其受孕的概率会下降；肌瘤越大及合并有慢性妇科炎症者同样会影响受孕概率。将腹腔镜辅助下的各种术式灵活应用于不同情况下的个体化处理，能有效减少出血和缩短手术时间，为腹腔镜应用于子宫肌瘤剔除术拓展更广阔的应用范围，减少中转开腹机会[2]。

本研究结果显示，观察组患者术后3个月～1年及1～3年的妊娠率均高于对照组。腹腔镜手术是在相对密闭的空间内进行操作，有效地减少了器官暴露于空气下而引起的氧化反应，而且减少了手套及医师手的接触对组织的损伤，尤其是对于减少术后盆腔的粘连有一定价值，可将因盆腔粘连引起的不适状况减少到最低限度，有效减轻各种不适症状，充分体现了微损伤和保留功能的特点[3]。腹腔镜手术后为避免妊娠后子宫增大而出现的子宫破裂风险，我们建议术后12个月待子宫瘢痕修复后再允许受孕；对于单个的小肌瘤剔除术，术后伤口愈合良好且未合并感染者，可以考虑术后3个月进行受孕；而对于多发肌瘤以及体积超过5 cm3的较大肌瘤，尤其是合并有慢性生殖系统感染的妇女，建议严格避孕1年，而且怀孕期间要提高重视程度，按高危孕妇进行管理，做好孕期的定期监测，临产后一定要住院严密观察，以避免子宫破裂发生。结果还显示，观察组术后复发率和肠粘连发生率均低于对照组。子宫肌瘤的持续存在或复发有降低受孕机会和术后足月妊娠的可能，术中操作方式也可能影响术后妊娠，对于子宫切口的处理原则，除了有蒂的子宫肌瘤外，其他子宫肌瘤的切除部位必须缝合，且应全层缝合，当进入宫腔或子宫肌瘤剔除术后子宫肌层缺损很深时，需要分两层缝合，严格把握以上治疗原则是提高术后妊娠率的关键[4]。本研究观察组术后复发率低于对照组，其原因可能是实施腹腔镜手术能全局观察，更有利于发现隐匿性病症，以及减少了术后粘连等影响患者内分泌系统的变化。

在妊娠期间，既往存在子宫手术史者，可能出现妊娠后的子宫瘢痕妊娠、宫缩乏力而引起产程延长及产后大出血甚至子宫破裂等，所以建议对于实施腹腔镜子宫肌瘤剥除术后患者，早孕阶段要常规行超声检查，以明确孕囊部位，一旦怀疑瘢痕部位妊娠，则应立即终止妊娠[5]。通过本研究提示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术具有较低的复发率和肠粘连率，提高了术后妊娠率。

参 考 文 献

[1] 王玉蓬.悬吊式腹腔镜手术与开腹手术治疗子宫肌瘤的效果比较[J].中国医师进修杂志，2010，33（36）：6870.

[2] 李 洁.腹腔镜剔除子宫肌瘤对术后妊娠的影响[J].海南医学，2007，18（7）：4951.

[3] 李孟慧，冷金花，史精华.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术后肌瘤残留、复发及妊娠结局的比较[J].中华妇产科杂志，2011，46（9）：669673.

[4] 王子莲，吴艳欣.腹腔镜子宫肌瘤或腺肌瘤剔除术的指征、时机及术后妊娠的指征[J].中华围产医学杂志，2010，13（5）：359360.

[5] 胡庆兰，黄华仪，刘永珠，等.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术的对比研究[J].广东医学，2008，29（4）：608610.

（收稿日期：2013-10-09 修回日期：2014-02-14）

（编辑：潘明志）