地佐辛对脊柱手术后舒芬太尼静脉镇痛效果的影响

刘春阳

【摘要】 目的：观察地佐辛对脊柱手术后舒芬太尼镇痛效果的影响。方法：选择ASAⅠ～Ⅱ级需行脊柱手术病例60例，随机数字表法分成三组，每组20例。A组术始时和术毕前30 min各静注地佐辛5 mg，B组术毕前30 min静注地佐辛10 mg，C组静注等量生理盐水。术后均采用舒芬太尼自控静脉镇痛（PCIA）。观察记录三组患者术后2、6、12和24 h的VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分，术后24 h内两组PCA按压总次数、有效次数和舒芬太尼的用量，观察嗜睡、恶心呕吐、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应。结果：术后A、B组VAS疼痛评分均明显低于C组（P<0.05）；术后24 h内A、B组PCA按压总次数和有效次数，舒芬太尼的用量均明显少于C组（P<0.05）。术后A、B组2 h和6 h的Ramsay镇静评分均明显高于C组（P<0.05）；但术后A组2 h的Ramsay镇静评分明显低于B组（P<0.05）。A、B组术后恶心呕吐、嗜睡和呼吸抑制均明显低于C组（P<0.05）；A组术后嗜睡和呼吸抑制均明显低于B组（P<0.05）。结论：地佐辛可增强脊柱手术后舒芬太尼的镇痛效果，减少其用量；术始时和术毕前30 min分别静注地佐辛5 mg，不良反应少，更安全。

【关键词】 地佐辛； 脊柱手术； 舒芬太尼； 术后镇痛

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.19.015

脊柱手术创伤大，术后伤口直接受压，疼痛剧烈，镇痛要求相对较高。而脊柱手术多选择全身麻醉，椎管内镇痛多不适用，以往常用阿片类药物静脉镇痛。但阿片类药物具有恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等毒副反应和成瘾性，大量应用产生很多并发症，给术后镇痛带来一定顾虑。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，具有镇痛强度大、持续时间长、安全性高、依赖性低等优点，近年来广泛应用于术后镇痛[1]。本研究主要观察不同时点静脉注射地佐辛对脊柱手术术后舒芬太尼镇痛效果和不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经医院伦理委员会批准并取得知情同意，选择本院脊柱外科2012年2月-2013年12月需择期全麻下行脊柱后路内固定术患者60例，男32例，女28例，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄32～62岁，体重54～71 kg。所有患者均意识清楚，肝肾功能正常，无心脑血管疾病。排除有呼吸系统疾病、精神病病史、消化道溃疡病史及经常服用镇痛药物等患者。将60例患者按随机数字表法分为A、B、C三组，每组20例，三组患者年龄、体重、手术时间、术中舒芬太尼用量差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉和镇痛方法 患者术前常规肌注阿托品0.5 mg，鲁米那0.1 g，入手术室后用迈瑞7900多功能监护仪监测Bp、HR、ECG和SpO2，全麻诱导：依次静脉注射咪唑安定0.05 mg/kg、依托醚酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管后接Ohmeda麻醉机控制呼吸，潮气量8～10 mL/kg，呼吸频率10～12次/min，吸：呼比为1：2，PETCO2维持在35～45 mm Hg，吸入纯氧。麻醉维持：术中静脉靶控输注丙泊酚血浆靶浓度2～2.5 μg/mL、瑞芬太尼血浆靶浓度3～3.5 ng/mL，持续吸入七氟烷，间断静注顺式阿曲库铵维持肌松。术中给予升压药和阿托品以维持Bp、HR稳定在一定范围。A组于手术开始时和手术结束前30 min分别静脉注射地佐辛5 mg（商品名加罗宁，扬子江药业），B组手术结束前30 min静脉注射地佐辛10 mg，C组注射等量生理盐水。所有患者术毕即刻接静脉镇痛泵，采用自控静脉镇痛（PCIA）。镇痛泵的配置方法：舒芬太2 μg/kg+托焕司琼5 mg+生理盐水稀释至100 mL，持续背景剂量2.5 mL/h，PCA剂量1.5 mL/h，锁定时间15 min。

1.3 观察指标 观察并记录三组患者术后2、6、12和24 h的VAS疼痛评分和Ramsay镇静评分；术后24 h内两组PCA按压总次数、有效次数及舒芬太尼的用量；术后恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒和呼吸抑制等不良反应。

1.4 统计学处理 使用SPSS 17.0软件进行数据处理，计量资料以（x±s）表示，不同时点组间及组内比较采用双因素重复测量方差分析，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者术后不同时点VAS评分和Ramsay评分比较 A、B组术后2、6、12和24 h VAS疼痛评分均明显低于C组（P<0.05）；A、B组术后2 h和6 h的Ramsay镇静评分均明显高于C组（P<0.05）；但A组术后2 h的Ramsay镇静评分明显低于B组（P<0.05）。见表1。

2.2 三组患者术后24 h PCA次数和舒芬太尼的用量比较 A、B两组术后24 h三组PCA按压总次数和有效次数，舒芬太尼的用量均低于C组（P<0.05）。见表2。

表2 三组患者术后24 h PCA次数和舒芬太尼的用量比较（x±s）

组别 舒芬太尼总用量

（μg） PCA总次数

（次） PCA有效次数

（次）

A组（n=20） 6.32±0.23* 5.32±0.25* 4.20±0.18*

B组（n=20） 6.33±0.15* 5.42±0.25* 4.18±0.17*

C组（n=20） 8.45±0.33 14.17±0.35 9.32±0.21

*与C组比较，P<0.05

2.3 三组不良反应比较 A、B组术后恶心呕吐、嗜睡和呼吸抑制均明显低于C组（P<0.05），A组术后嗜睡和呼吸抑制均明显低于B组（P<0.05）。表3。endprint

表3 三组患者术后不良反应发生情况 例（%）

组别 恶心呕吐 嗜睡 皮肤瘙痒 呼吸抑制

A组（n=20） 2（10.0）* 1（5.0）*△ 0 0*△

B组（n=20） 2（10.0）* 3（15.0）* 0 2（10.0）*

C组（n=20） 8（40.0） 6（30.0） 0 4（20.0）

*与C组比较，P<0.05；△与B组比较，P<0.05

3 讨论

术后疼痛是人体一种复杂的生理反应，其对患者的生理功能和心理功能均会造成不同程度的影响，对术后患者的康复是不利的。脊柱手术多选择全身麻醉，因创伤大，而关节囊和骨膜的神经分布又相当丰富，并极为敏感，故麻醉苏醒后患者即感到剧烈疼痛，躁动不安，影响手术效果，且疼痛持续延长。过往常用阿片类药物来静脉镇痛，但单独使用时剂量大，会出现恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等毒副反应和成瘾性[2]，给术后镇痛带来一定顾虑。近年来提出“多模式联合镇痛”、“平衡镇痛”新概念，以提高镇痛效果，减少药物副作用的发生[3]。

阿片受体分为μ、δ、κ 3种，激动μ受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、减少胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖，与镇痛、欣快症有关；激动κ受体会产生脊髓镇痛、镇静、缩瞳和轻度呼吸抑制；激动δ受体与焦虑、心血管兴奋有关[4]。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体和δ受体，对μ受体有拮抗作用。所以地佐辛一方面激动κ受体，产生镇痛和镇静作用，同时拮抗μ受体，降低不良反应的发生率，而被广泛应用于临床[5]。近年来有文献报道地佐辛联合阿片类药物在腹部、脊柱等大型手术后镇痛，可提高术后镇痛质量，减少阿片类药物的用量[6-7]。本研究结果显示，A、B两组术后各时点VAS评分，术后24 h PCA按压总次数和有效次数，舒芬太尼的用量均低于C组，表明术中静注地佐辛能增强术后舒芬太尼的镇痛效果，同时减少舒芬太尼的用量。地佐辛药代动力学表明，静脉注射15 min内开始产生作用，其镇痛作用持续时间随着剂量不同而变化，一般能持续6 h[8]。本研究中，只在术后6 h内A、B两组的Ramsay镇静评分明显高于C组，而其余时点差异无统计学意义，这可能与此类手术时间长有关。本研究采用地佐辛两种不同给药时机进行术后疼痛治疗，A、B两组术后镇痛效果差异无统计学意义，但B组的嗜睡和呼吸抑制发生率比A组明显高，手术结束前30 min静脉注射地佐辛10 mg，手术结束时血药浓度迅速达到峰值，并且维持较高水平，从而产生过度镇静，导致患者嗜睡和呼吸抑制发生的可能，故相对于分次给药并无优越性，因此手术开始时和手术结束前30 min分别静脉注射地佐辛5 mg会更安全。

舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，主要作用于μ受体，有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点，是PCIA较理想的镇痛药[9]，但舒芬太尼单独用于PCIA，随着剂量和浓度的增大，患者的恶心呕吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反应发生率会增大。地佐辛可以拮抗μ受体，可减轻舒芬太激动μ受体所产生的不良反应。因此在不良反应方面，A、B两组均明显低于C组。

综上所述，在脊柱手术中静脉注射地佐辛，较单纯使用舒芬太尼术后镇痛，能减少舒芬太尼用量，提高术后镇痛质量；手术开始时和手术结束前30 min分别静脉注射地佐辛5 mg，不良反应少，更安全，值得临床推广。

参考文献

[1]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志，2010，4（2）：255-256.

[2] Milbrandt T A， Singhal M， Minter C， et al. Acomparison of three methods of pain control for posterior spinal fusions in adolescent idiopathic scoliosis[J]. Spine，2009，34（1）：1499-1503.

[3]徐建国.成人术后疼痛治疗进展[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：299-301.

[4]戴体俊，喻田.麻醉药理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2011：46-50.

[5]郑孝振，洪道先，韩萧笛.地佐辛用于老年患者术后自控静脉镇痛的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2012，28（5）：460-461.

[6]辜晓岚，高蓉，王丽君，等.地佐辛复合舒芬太尼用于腹部肿瘤手术后镇痛效果[J].肿瘤基础与临床，2012，25（4）：328-331.

[7]师小伟，熊源长，刘佩蓉.地佐辛联合芬太尼应用于腰椎内固定术后镇痛的疗效[J].上海医学，2011，35（4）：295-297.

[8]盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：161-162.

[9]吴镜湘，陈明，赵丽丽，等.胸科手术后舒芬太尼静脉镇痛的剂量探讨[J].临床麻醉学杂志，2007，23（1）：22-23.

（收稿日期：2014-04-02）（本文编辑：王宇）endprint

表3 三组患者术后不良反应发生情况 例（%）

组别 恶心呕吐 嗜睡 皮肤瘙痒 呼吸抑制

A组（n=20） 2（10.0）* 1（5.0）*△ 0 0*△

B组（n=20） 2（10.0）* 3（15.0）* 0 2（10.0）*

C组（n=20） 8（40.0） 6（30.0） 0 4（20.0）

*与C组比较，P<0.05；△与B组比较，P<0.05

3 讨论

术后疼痛是人体一种复杂的生理反应，其对患者的生理功能和心理功能均会造成不同程度的影响，对术后患者的康复是不利的。脊柱手术多选择全身麻醉，因创伤大，而关节囊和骨膜的神经分布又相当丰富，并极为敏感，故麻醉苏醒后患者即感到剧烈疼痛，躁动不安，影响手术效果，且疼痛持续延长。过往常用阿片类药物来静脉镇痛，但单独使用时剂量大，会出现恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等毒副反应和成瘾性[2]，给术后镇痛带来一定顾虑。近年来提出“多模式联合镇痛”、“平衡镇痛”新概念，以提高镇痛效果，减少药物副作用的发生[3]。

阿片受体分为μ、δ、κ 3种，激动μ受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、减少胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖，与镇痛、欣快症有关；激动κ受体会产生脊髓镇痛、镇静、缩瞳和轻度呼吸抑制；激动δ受体与焦虑、心血管兴奋有关[4]。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体和δ受体，对μ受体有拮抗作用。所以地佐辛一方面激动κ受体，产生镇痛和镇静作用，同时拮抗μ受体，降低不良反应的发生率，而被广泛应用于临床[5]。近年来有文献报道地佐辛联合阿片类药物在腹部、脊柱等大型手术后镇痛，可提高术后镇痛质量，减少阿片类药物的用量[6-7]。本研究结果显示，A、B两组术后各时点VAS评分，术后24 h PCA按压总次数和有效次数，舒芬太尼的用量均低于C组，表明术中静注地佐辛能增强术后舒芬太尼的镇痛效果，同时减少舒芬太尼的用量。地佐辛药代动力学表明，静脉注射15 min内开始产生作用，其镇痛作用持续时间随着剂量不同而变化，一般能持续6 h[8]。本研究中，只在术后6 h内A、B两组的Ramsay镇静评分明显高于C组，而其余时点差异无统计学意义，这可能与此类手术时间长有关。本研究采用地佐辛两种不同给药时机进行术后疼痛治疗，A、B两组术后镇痛效果差异无统计学意义，但B组的嗜睡和呼吸抑制发生率比A组明显高，手术结束前30 min静脉注射地佐辛10 mg，手术结束时血药浓度迅速达到峰值，并且维持较高水平，从而产生过度镇静，导致患者嗜睡和呼吸抑制发生的可能，故相对于分次给药并无优越性，因此手术开始时和手术结束前30 min分别静脉注射地佐辛5 mg会更安全。

舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，主要作用于μ受体，有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点，是PCIA较理想的镇痛药[9]，但舒芬太尼单独用于PCIA，随着剂量和浓度的增大，患者的恶心呕吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反应发生率会增大。地佐辛可以拮抗μ受体，可减轻舒芬太激动μ受体所产生的不良反应。因此在不良反应方面，A、B两组均明显低于C组。

综上所述，在脊柱手术中静脉注射地佐辛，较单纯使用舒芬太尼术后镇痛，能减少舒芬太尼用量，提高术后镇痛质量；手术开始时和手术结束前30 min分别静脉注射地佐辛5 mg，不良反应少，更安全，值得临床推广。

参考文献

[1]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志，2010，4（2）：255-256.

[2] Milbrandt T A， Singhal M， Minter C， et al. Acomparison of three methods of pain control for posterior spinal fusions in adolescent idiopathic scoliosis[J]. Spine，2009，34（1）：1499-1503.

[3]徐建国.成人术后疼痛治疗进展[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：299-301.

[4]戴体俊，喻田.麻醉药理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2011：46-50.

[5]郑孝振，洪道先，韩萧笛.地佐辛用于老年患者术后自控静脉镇痛的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2012，28（5）：460-461.

[6]辜晓岚，高蓉，王丽君，等.地佐辛复合舒芬太尼用于腹部肿瘤手术后镇痛效果[J].肿瘤基础与临床，2012，25（4）：328-331.

[7]师小伟，熊源长，刘佩蓉.地佐辛联合芬太尼应用于腰椎内固定术后镇痛的疗效[J].上海医学，2011，35（4）：295-297.

[8]盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：161-162.

[9]吴镜湘，陈明，赵丽丽，等.胸科手术后舒芬太尼静脉镇痛的剂量探讨[J].临床麻醉学杂志，2007，23（1）：22-23.

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表3 三组患者术后不良反应发生情况 例（%）

组别 恶心呕吐 嗜睡 皮肤瘙痒 呼吸抑制

A组（n=20） 2（10.0）* 1（5.0）*△ 0 0*△

B组（n=20） 2（10.0）* 3（15.0）* 0 2（10.0）*

C组（n=20） 8（40.0） 6（30.0） 0 4（20.0）

*与C组比较，P<0.05；△与B组比较，P<0.05

3 讨论

术后疼痛是人体一种复杂的生理反应，其对患者的生理功能和心理功能均会造成不同程度的影响，对术后患者的康复是不利的。脊柱手术多选择全身麻醉，因创伤大，而关节囊和骨膜的神经分布又相当丰富，并极为敏感，故麻醉苏醒后患者即感到剧烈疼痛，躁动不安，影响手术效果，且疼痛持续延长。过往常用阿片类药物来静脉镇痛，但单独使用时剂量大，会出现恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡等毒副反应和成瘾性[2]，给术后镇痛带来一定顾虑。近年来提出“多模式联合镇痛”、“平衡镇痛”新概念，以提高镇痛效果，减少药物副作用的发生[3]。

阿片受体分为μ、δ、κ 3种，激动μ受体会产生脊髓以上镇痛，引起呼吸抑制、减少胃肠蠕动、恶心呕吐、心率减慢和药物依赖，与镇痛、欣快症有关；激动κ受体会产生脊髓镇痛、镇静、缩瞳和轻度呼吸抑制；激动δ受体与焦虑、心血管兴奋有关[4]。地佐辛是一种新型阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ受体和δ受体，对μ受体有拮抗作用。所以地佐辛一方面激动κ受体，产生镇痛和镇静作用，同时拮抗μ受体，降低不良反应的发生率，而被广泛应用于临床[5]。近年来有文献报道地佐辛联合阿片类药物在腹部、脊柱等大型手术后镇痛，可提高术后镇痛质量，减少阿片类药物的用量[6-7]。本研究结果显示，A、B两组术后各时点VAS评分，术后24 h PCA按压总次数和有效次数，舒芬太尼的用量均低于C组，表明术中静注地佐辛能增强术后舒芬太尼的镇痛效果，同时减少舒芬太尼的用量。地佐辛药代动力学表明，静脉注射15 min内开始产生作用，其镇痛作用持续时间随着剂量不同而变化，一般能持续6 h[8]。本研究中，只在术后6 h内A、B两组的Ramsay镇静评分明显高于C组，而其余时点差异无统计学意义，这可能与此类手术时间长有关。本研究采用地佐辛两种不同给药时机进行术后疼痛治疗，A、B两组术后镇痛效果差异无统计学意义，但B组的嗜睡和呼吸抑制发生率比A组明显高，手术结束前30 min静脉注射地佐辛10 mg，手术结束时血药浓度迅速达到峰值，并且维持较高水平，从而产生过度镇静，导致患者嗜睡和呼吸抑制发生的可能，故相对于分次给药并无优越性，因此手术开始时和手术结束前30 min分别静脉注射地佐辛5 mg会更安全。

舒芬太尼是一种强效的阿片类镇痛药，主要作用于μ受体，有起效快、心血管系统功能稳定、无组胺释放等特点，是PCIA较理想的镇痛药[9]，但舒芬太尼单独用于PCIA，随着剂量和浓度的增大，患者的恶心呕吐、嗜睡和呼吸抑制等不良反应发生率会增大。地佐辛可以拮抗μ受体，可减轻舒芬太激动μ受体所产生的不良反应。因此在不良反应方面，A、B两组均明显低于C组。

综上所述，在脊柱手术中静脉注射地佐辛，较单纯使用舒芬太尼术后镇痛，能减少舒芬太尼用量，提高术后镇痛质量；手术开始时和手术结束前30 min分别静脉注射地佐辛5 mg，不良反应少，更安全，值得临床推广。

参考文献

[1]岳修勤.地佐辛与芬太尼应用于术后静脉镇痛的临床效果比较[J].中国疼痛医学杂志，2010，4（2）：255-256.

[2] Milbrandt T A， Singhal M， Minter C， et al. Acomparison of three methods of pain control for posterior spinal fusions in adolescent idiopathic scoliosis[J]. Spine，2009，34（1）：1499-1503.

[3]徐建国.成人术后疼痛治疗进展[J].临床麻醉学杂志，2011，27（3）：299-301.

[4]戴体俊，喻田.麻醉药理学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2011：46-50.

[5]郑孝振，洪道先，韩萧笛.地佐辛用于老年患者术后自控静脉镇痛的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2012，28（5）：460-461.

[6]辜晓岚，高蓉，王丽君，等.地佐辛复合舒芬太尼用于腹部肿瘤手术后镇痛效果[J].肿瘤基础与临床，2012，25（4）：328-331.

[7]师小伟，熊源长，刘佩蓉.地佐辛联合芬太尼应用于腰椎内固定术后镇痛的疗效[J].上海医学，2011，35（4）：295-297.

[8]盛卓人，王俊科.实用临床麻醉学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2010：161-162.

[9]吴镜湘，陈明，赵丽丽，等.胸科手术后舒芬太尼静脉镇痛的剂量探讨[J].临床麻醉学杂志，2007，23（1）：22-23.

（收稿日期：2014-04-02）（本文编辑：王宇）endprint