T管拔除后胆瘘患者“三管”疗法的护理

李慧萍

胆道手术患者无论是行胆总管切开探查，还是胆道成形或重建手术，手术结束时，绝大多数要在胆总管内放置一根T形橡胶管以引流胆汁，降低胆管压力，防止胆汁渗漏、感染，或起支撑胆道等作用。当T管放置时间达到2～4周，经T管造影正常，患者夹管试验无任何不适，此时拔管，仍有部分患者会出现胆瘘现象[1]。一旦发生，对已经经过一次手术创伤的患者无疑是雪上加霜，甚至可能危及生命。传统的治疗方法是先观察，胆瘘严重者转手术剖腹探查，行腹腔冲洗、引流，或根据病情行胆道重建，修复后再行T管支撑引流治疗。对患者身体和精神势将造成严重打击。本院自2010年2月-2013年1月，对用硬麻管初筛发现胆瘘者，或延迟拔管、或经窦道插入引流管、或经窦道缺损处插入气囊导尿管入腹腔作为引流管，建立腹腔冲洗和引流通路，并进行恰当的护理，避免了再次手术给患者造成的痛苦。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年2月-2013年1月本院收治的7例胆瘘患者，男4例，女3例，年龄48～79岁，平均63.5岁。7例患者留置T管时间均大于4周，行常规T管造影证实胆道无梗阻，无下端狭窄及残余结石；试夹管1～2 d，夹管期间患者无腹痛、发热、黄疸等症状。

1.2 治疗方法 所有放置T管的手术患者经T管造影后，开放T管引流2 d，使造影剂完全排出，避免逆行感染。准备拔管前，护士准备一次性硬麻穿刺包一只，皮肤消毒用物一套，无菌镊子两把，20 mL注射器数根，无菌导尿管一根，气囊导尿管一根，带至B超治疗室。治疗室环境、温度合适后，安置患者在治疗床上，护士一旁协助并安慰患者。拔T管时，医生利用硬麻管刻度比量T管长臂在体内的长度，护士记下，将硬麻管外涂消毒石蜡油，在B超下沿T管外侧壁与腹壁之间潜在间隙置入，直至T管横臂顶部，从硬麻管中注入生理盐水，边推注边往回退管，B超下看生理盐水弥散情况。本组7例有1例老年患者B超下见腹壁内全程弥散入腹腔，示窦道完全未形成，放弃拔管，延长至16周后，同法筛查示窦道形成方拔除T管。余6例未见明确生理盐水渗入腹腔，但拔除T管后15 min至数小时不等，出现程度不同的腹痛，再次B超下从窦道置入硬麻管，试注生理盐水，发现4例窦道与腹壁联结处渗漏，即沿窦道插入普通导尿管至窦道顶部，15～27 d后，在导尿管外侧壁与腹壁窦道间隙内再次插入硬麻管，注射生理盐水筛查无渗漏，拔除导尿管后，未出现腹痛等不适。另2例硬麻管筛查时发现窦道部分缺损，遂将硬麻管带金属导芯插入窦道，在B超引导下，从缺损处置入腹腔，继续前行5 cm，然后将硬麻管末端插入气囊导尿管顶端引流孔中，沿窦道缓慢推进，引导气囊导尿管进入腹腔，最后当气囊导尿管进入腹腔后，再向腹腔内推行5 cm，然后一手扶稳气囊导尿管，防止滑脱，另一手从气囊导尿管尾端抽出硬麻管，护士将气囊充注生理盐水10 mL，略往外拽，感到稍有阻力即停，接负压引流袋。护士协助患者摆右侧卧臀部垫高体位，若B超测及腹腔有积液时，用注射器从气囊导尿管内试吸有无胆汁，然后低压灌注生理盐水，再低压回吸，如此反复，无明显积液再接负压引流袋。治疗过程中，护士严密观察患者生命体征，面色，随时询问患者有无不适。

1.3 护理

1.3.1 心理护理 胆瘘患者经历了一次手术，生理和心理已经受过一次重创，再次出现这种状况，心理难免出现焦虑、恐惧，甚至悲愤、对治疗缺乏信心等不良情绪，甚至出现对医务人员的信任危机。医务人员应该关心，体谅、理解患者，耐心解释疾病的有关知识，取得患者的信任和合作，告知患者这种保守治疗能尽可能地减轻患者的痛苦和负担[2-3]。取得患者书面同意后，向患者及家属讲解操作的具体过程，配合要领，注意事项。住院期间，鼓励患者多与病友沟通，多交流，及时解答患者及家属的疑问，增强治疗信心，避免紧张、抑郁等负性情绪影响。

1.3.2 管道护理

1.3.2.1 管道固定 无论是普通导尿管，还是气囊导尿管，出腹壁处均以缝针固定，外加蝶形胶布敷料覆盖，负压引流袋用别针固定于裤腰，低于引流平面，再以腹带缠绕于上腹部。2例行气囊导尿管腹腔内引流者，每周复查B超，看气囊大小，能否有效覆盖窦道缺损处，根据情况调整气囊大小、位置。告诫患者和家属，睡觉、翻身、活动等不可拖拽引流管，严防滑脱，打折。经常从T管的近端向远端挤捏，挤压引流管，检查有无扭曲或受压，有无血块，泥沙样结石填塞。以保持引流管通畅[4]。将引流管固定是否牢固、通畅，列为重点交接班内容。随时记录引流液的颜色、性质、量。胆汁应呈黄色或黄绿色、清亮，胆汁引流量应逐渐减少。每日更换引流袋前后均洗手，注意无菌操作。

1.3.2.2 管道冲洗 每日2次经导尿管抽吸冲洗，冲洗前半小时协助患者向右侧卧抬高臀部，用注射器先低压抽吸，然后用加有庆大霉素的生理盐水冲洗，注意抽吸冲洗压力不宜过大，发现阻力或抽吸有血即停止操作，防止损伤。必要时，可用酒精和碘伏消毒导尿管尾端各2遍后，用无菌带导芯的硬麻管插入捅开堵塞的胆石或血块。冲洗完毕，引流管接负压引流袋，患者改半卧位[5]。当引流液转为淡黄色水样或24 h总量小于100 mL即可停止冲洗，本组平均冲洗时间为9 d。

1.3.2.3 窦口护理 每次冲洗完毕均行窦口换药，保持窦口敷料清洁干燥，窦口如因置管时间过长或胆汁、分泌物渗漏而出现红肿，可在周围皮肤涂搽氧化锌软膏，加强护理，必要时行红外光物理治疗[6]。

1.3.2.4 拔管护理 随着引流治疗的进展，导尿管里的引流量逐渐减少，颜色变得澄清，体温渐渐下降至正常，患者无特殊主诉，触诊腹部较软，无明显压痛反跳痛，血常规检查正常，可考虑拔管。拔管前反复用硬麻管筛查窦道形成情况。4例窦道与腹壁联结处断裂者经普通导尿管引流10～25 d，平均17.5 d，筛查无异常，拔除引流管后，观察1周未见胆瘘现象；2例用气囊导尿管行腹腔内引流者，15～35 d后经硬麻管筛查窦道缺损仅剩气囊导尿管插入处时，气囊放气观察48 h，无腹痛，腹膜炎等症状时，将气囊导尿管退出腹腔，留置于窦道内，继续引流7～15 d，在B超下，再次用硬麻管筛查无生理盐水渗入腹腔，则夹管观察48 h，无不适，拔除气囊导尿管[7]。总历程22～50 d，平均36 d。继续观察1周，未出现不适主诉。窦道完全未形成的老年病例，延迟至16周后，前2次每1个月用硬麻管筛查1次，后2个月每半个月筛查一次，直至窦道完全形成，拔除T管后未曾出现胆瘘现象。拔管后残留窦道可用凡士林纱布填塞，窦口以蝶形胶布固定，1～2 d可自行闭合，窦口护理直至创口完全愈合。

1.3.3 病情观察 患者留院期间，严密观察患者生命体征和腹部症状，严防腹部感染，泌尿呼吸道感染，皮肤感染等并发症。准确记录引流液的量和色泽，结合大便颜色，了解胆总管远端是否通畅[7-9]。根据病情设置体温测试时间间隔。每次巡视病房均要关注引流情况和腹部腹膜炎症状，有无不适主诉，定期进行血生化检查，护士根据检查结果和医嘱调整护理措施。

1.3.4 药物治疗 为预防和治疗腹腔感染，必须遵医嘱按时准确应用抗生素，现配现用，确保疗效，争取及早控制感染，注意观察药物的不良反应，防止过敏反应。

1.3.5 营养支持 胆瘘患者因发热、病程迁延持久，消耗很大，胃纳较差，营养相对不足，加之窦道形成不良除手术因素外，患者自身多有健康原因，如：年老、低蛋白血症、贫血、糖尿病、恶液质、应用激素、免疫抑制剂等，影响瘘口愈合[10]。鼓励患者进食高蛋白、高能量、高维生素、易消化的饮食，如新鲜的鱼、瘦肉、牛奶、蛋、水果和蔬菜[11]。病程中定期监测血生化指标，及时增加营养，纠正低蛋白、高血糖等不良因素。病情严重者行TPN营养支持，并做好静脉留置针的护理。

1.3.6 基础护理 患者卧床期间，要切实做好各项生活护理。发热时要提供充足的水分，衣服潮湿及时擦干更换[12-13]。保持床单清洁干燥，保持口腔皮肤卫生，根据病情需要调节卧位，平时以半卧位或斜坡卧位为主，治疗时再改为右侧臀高位。窦口护理时严格遵守无菌原则，注意保暖，保护患者隐私。

1.3.7 健康教育 鼓励患者多翻身，勤叩背，进行深呼吸锻炼，教会患者有效咳嗽，常活动四肢，促进胃肠蠕动恢复，防止肠粘连[14]。病情平稳后，适当增加活动，提高身体的耐受性和顺应性。因病程迁延，应教育患者注意个人卫生，做好口腔护理，皮肤护理，预防各种感染。当患者能带管活动时，沐浴时应取淋浴方式，并用切口贴膜覆盖引流伤口处[15]。沐浴完毕，窦口更换无菌敷料。

2 结果

本组7例患者采用“三管”疗法，经恰当的护理措施，均未经开腹手术；保守期间未发生腹腔感染、黄疸、出血等并发症，亦未发生呼吸道泌尿道或皮肤感染，拔除T管后观察1周，未发现腹痛、发热等现象，所有患者保守治疗成功。

3 讨论

T管在胆总管切开取石术、胆肠吻合术，重症胆管炎等胆道手术中，起着极为重要的作用，但由于手术因素、病情严重程度、患者的身体因素、T管的材质等等方面的影响，使得T管周围窦道形成缓慢或不良，因而胆瘘现象难以完全避免。而胆瘘一旦发生，会引起腹痛、腹膜刺激征等胆汁性腹膜炎体征。对已经历过一次手术创伤的患者，无疑给其生理心理都将造成沉痛的打击，给患者的家庭和经济带来沉重负担，甚至危及生命。医务人员在做好基础护理、严密观察病情、有效抗感染、营养支持等措施的同时，序贯应用硬麻管及时发现胆瘘患者、再通过普通导尿管和气囊导尿管建立引流和冲洗通道，使胆瘘的保守治疗得以实施，起到了与手术治疗异曲同工的效果，避免了二次手术给患者带来的身体打击和心理创伤，减轻了患者家庭的经济负担，节约了医疗资源。切实做好保守治疗期间每个环节的护理工作，确保护理质量，是胆瘘保守治疗成功的保证。

本研究中7例胆瘘患者在T管拔除前使用硬麻管筛查，及时发现窦道未形成的病例，避免了盲目拔管造成的不良后果；对窦道已形成，但在拔管时由于动作粗暴等原因，造成窦道断裂或缺损而引起的胆瘘能及时发现，及时救治，避免了病情向纵深发展，为保守治疗赢得了时间和可能，共10～112 d，保守期间未发生腹腔感染、黄疸、出血等并发症，亦未发生呼吸道泌尿道或皮肤感染，拔除T管后观察1周，未发现腹痛、发热等现象，所有病例保守治疗成功。

“三管”保守疗法创伤小，操作可控性强，技术学习难度低，患者痛苦轻，费用低廉，尤其在基层医院，值得推广。

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