冠状动脉造影正常的Wellens综合征——附1例报告

李中言,于东汇,林 威,李东镐,李晓微 (吉林医药学院附属医院心内科,吉林 吉林 132013)

1 临床资料

患者女性，50岁，ID号209599。因反复发作性心前区闷痛伴心悸、气短4年，加重2 d，于2012年9月7日入院。患者于4年前出现胸闷痛症状，多以情绪激动或劳累为诱因，因发作次数较少、疼痛程度不重未住院治疗，自服复方丹参滴丸。2 d前开始胸闷痛发作频繁，并伴气短、胸骨后堵塞感，每次发作持续4～5 min，以活动后明显，含服速效救心丸可以缓解。无高血压、糖尿病病史，不吸烟饮酒。入院查体：血压130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，神智清醒，双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心率74次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾不大。入院后查血红蛋白134 g/L，血小板195×109/L。凝血功能：凝血酶原时间12.2 s，活化的部分凝血酶原时间24.5 s。肾功能：血尿素氮5.5 μmol/L，肌酐105 μmol/L。肝功能、心肌酶、肌钙蛋白T、电解质、血糖、血脂均正常。心电图示：窦性心律，心电轴不偏，V1～V4导联T波倒置(图1，2)。超声心动图示：左心室舒张末内径40 mm，射血分数67%，舒张功能减低。初步诊断：冠心病、不稳定型心绞痛，Wellens综合征。

入院后给子阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg顿服，行急诊冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)检查，按Seldinger法穿刺右侧桡动脉，沿普通造影导丝将多功能造影导管送到左右冠状动脉开口，多体位投照显示：左主干未见异常；左前降支正常；左回旋支正常；右冠状动脉正常；TIMI血流三级(图3)。住院期间没有心绞痛发作。

图 1 入院时心电图 图 2 入院后复查心电图 图 3 冠状动脉造影，正位加头25度

2 讨 论

1982年，荷兰学者Wellens HJ[1]提出一组以胸前导联心电图特征性T波改变及演变为主要特征的高危不稳定型心绞痛，一般不伴有ST段改变，此类患者前降支近段高度狭窄，应尽早行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。其后人们称其为Wellens综合征[2]。2009年AHA/ACCF/HRS心电图标准化与解析建议将其归为心肌缺血后T波改变，强调应尽早行PCI，可以改善患者的预后[3]。

Wellens综合征患者通常近期有心绞痛发作，心电图T波改变出现在胸痛的缓解期，与心绞痛的症状分离，容易被忽视，患者心肌生化标记物不升高或仅有轻度升高，升高者应归属于非ST段抬高型心肌梗死。心电图T波特征性改变有两种形态，T波正负双向或倒置，在1个月内逐渐恢复直立。心电图出现T波改变的导联通常为V2～V4导联，也可以扩展至V1～V6导联，不伴有ST段偏移及病理性Q波或R波递增不良等改变。Wellens综合征患者心肌缺血程度严重，心肌濒临死亡，但仍有活性，多数患者由于前降支有侧支循环或早期心肌得到再灌注，其机械和电损伤可以在数日至数周内恢复正常[1]。

Wellens综合征患者的罪犯血管为前降支近段，狭窄程度70%～90%，部分患者狭窄程度甚至>90%，也有部分患者狭窄程度50%～70%，甚至在40%～50%之间，通常是由于冠脉痉挛参与了此类患者心绞痛的发作。本例患者CAG左前降支近端10%左右狭窄，可能存在冠脉痉挛。

心电图表现是识别Wellens综合征的最重要的线索，但心电图仅有T波改变及演变，容易被忽视，而冠脉病变程度却较严重，极易进展为ST段抬高型心肌梗死，患者的预后较差，临床应充分重视，予及时PCI治疗。

参考文献：

[1] de Zwaan C，Bär F W，Wellens H J.Characteristic electrocardiographic pattern indicating a critical stenosis high in left anterior descending coronary artery in patients admitted because of impending myocardial infarction[J].Am Heart J，1982,103(4 Pt 2):730-736.

[2] Lilaonitkul M,Robinson K,Roberts M.Wellens’ syndrome:significance of ECG pattern recognition in the emergency department[J].Emerg Med J,2009,26(10):750-751.

[3] Wagner G S,Macfarlane P,Wellens H,et al.AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram:part Ⅵ:acute ischemia/infarction：a scientific statement[J].J Am Coll Cardiol,2009,53(11):1003-1011.