PBL病例讨论中出现的问题及解决方法初探

张 颖，朱 辉 (哈尔滨医科大学生理学教研室， 哈尔滨 150081; 通讯作者)

以问题为中心(problem-based learning，PBL)教学法最早由美国的神经病学教授Barrows于1969年在加拿大的Memaster大学创立，现已被全世界的许多医学院校所采纳。PBL采用的教学模式，是以前期精炼的理论课程作为引导，大量借助病例小组讨论的方法，以学生为中心的小组讨论和学生自学的教学方式。与传统的以授课为主的医学教育模式相比，PBL在注重培养临床思维、强调实用性知识的传授、发挥学生主动性等方面具有显著优势［1］。

2008年教育部、卫生部联合印发了《本科医学教育标准—临床医学专业(试行)》，此标准明确要求医学院校必须积极开展以“学生为中心”和“自主学习”为主要内容的教育方式和教学方法改革。哈尔滨医科大学也对此进行了积极的探索和尝试。在此针对基础医学PBL教学中案例讨论课可能存在的几个问题进行讨论并尝试提出一些解决办法。

1 学生过度关注临床而忽略基础医学知识

在基础阶段的PBL教学过程中，我们希望学生通过对案例的讨论，将学过或可能应用到的基础医学知识进行复习或描述。临床虚拟案例的呈现，很容易激发学生的学习兴趣，调动他们主动学习的积极性，但有时同学们会过度关注临床部分的知识，而将需要他们掌握的基础知识的讨论一带而过。他们心中病例讨论重点是疾病的表现、治疗等与临床密切相关的问题;相反，对于解剖学、生理学和病理生理学这种疾病相关的基础知识则表现得毫无兴趣。这种现象会直接导致学生掌握的知识体系不扎实，影响他们将来在临床上深入探讨疾病的机理或对疾病的鉴别诊断和治疗的合理性。因此带课教师对于这样的现象必须及时引导和纠正。教师可以举一个实例说明基础知识的学习对于将来临床实践的重要性，引起同学们对基础知识的重视，要求同学们在涉及基础知识的发言中，系统复习或描述基础医学知识，以加深他们对所学知识的印象。

2 经典案例重复

每个系统内，根据典型疾病设计的经典案例数量有限，因此上下届学生讨论的病例会有一定比例的重复。而几乎每一届学生在课后都会把病例信息透露给下一届的学生，这样会导致学生在看到病例前就已经准备好发言材料。在上课过程中，每个学生的发言都很完美，课程表面看来一切顺利，其实违背了PBL案例讨论课的主旨，课堂缺乏分析病例和讨论病例的过程，同学没有在兴趣的引导下进行讨论甚至争论，同学们分析问题的思维没有得到锻炼。针对这一现象，解决的办法只有扩大病例的数量，尽量减少每年的重复率。即使面对同一个疾病，教师在病例的撰写上也要巧妙设计，多与临床医生交流沟通，从患者背景、发病临床表现的侧重点等多个方面着手，让学生拿到病例时很难轻易确诊，从而增加诊断和鉴别诊断的难度。

3 课堂讨论参与过分依赖网络

在这个信息极度发达的时代，学生可以通过多种途径查到他们需要的知识。在课堂讨论中，很多时候病例里提供的信息会引发学生的争议和讨论，遇到有意见不统一的时候，他们会用电子设备进行网上搜索，用最快捷便利的方式寻找答案。这种做法有一定的优势，但是凡事都有两面性，如果同学过度依赖网上搜索，就会忽略讨论课中的其他环节。比如，有的学生对前期课堂讲授的知识不进行复习，遇到讨论该系统的基础医学知识时没有扎实的理论储备，仅靠上网搜索来应付发言。但是网络上提供的信息有些是不负责任或者不符合我们教学规范的，这极易导致对同学的误导。同时，同学们注意力都集中在网上搜索，很多时候的发言是随机的，导致整个讨论过程混乱而缺乏逻辑。针对这个问题，建议每个讨论课的教室里都准备一整套基础医学和临床医学的书籍，供同学们查阅;同时，如果遇到书籍无法覆盖到的知识点时，教师可以指派一位同学应用计算机进行网络搜索，要求学生尽量减少课上使用网络的时间。

4 基础学科教师缺乏临床知识

在基础医学教育阶段，PBL案例的编写由各医学基础学科的授课教师共同完成，但是一般一个案例是由某学科的一名教师主编，然后进行编写小组的内部讨论，而后拿到临床相关科室请专业医生进行修改。由于基础医学教师长期脱离临床，在案例的编写过程中，对案例的仿真性和准确性的把握都与临床医生有较大差距。但是基础医学案例又不能完全依赖于临床医生，因为基础医学部分的案例讨论，其中一个目的之一就是让学生通过接触案例来复习学过的基础知识，因此这样的案例更倾向于基础学科，一个案例需要尽量涉及基础学科的相关知识点。因此，基础阶段的案例编写必须由基础学科教师完成，主编教师要注意相关学科和临床实践性知识的积累。也可由案例编写委员会与相关临床科室联络，请临床医生协助编写委员会提供相关疾病的典型病例，为案例编写提供依据。

5 学生参与积极性迥异

病例讨论的主体是学生，为了达到最佳的讨论效果，必须让每个学生都积极参与讨论，主动发言表达自己的观点［2］。由于学生自身的个性和对于PBL教学法的接受程度不同，他们在课堂上的表现差别很大。有的同学积极性很高，非常乐于参与和表现自己，虽然我们应该鼓励学生的参与热情，但是过度参与会占用其他同学的发言时间，同时影响他人的积极性;相反，有的同学参与态度很消极，甚至整节课都一言不发。教师在这个过程中要积极发挥引导作用，同时可以通过选择课堂主持对同学参与的情况进行调节。对积极表现的同学，可以通过鼓励其他人参与的方式来控制过分积极同学的发言时间，但是注意不要伤害其参与热情;对于消极参与的同学，可以适当采用提问的方式，引导其发言，提高同学对于发言的自信心。教师可以通过一些实例来阐明在临床与患者顺利沟通的重要性，努力改善同学的参与态度，既要合理的参与，同时也要注意团队的合作和配合。

综上所述，PBL教学法以培养合格的、有能力的临床医生为明确目的，强调学生面对不同的患者能迅速、准确地对病情作出诊断、鉴别诊断和治疗，它是从培养临床医生的角度进行实用性知识的学习，即学习临床实际工作所必需的医学知识、医患关系、医社关系和医护协作关系等人文科学的知识［3］。案例讨论课在PBL教学中应发挥以下作用:提高学生对医学课程的兴趣、运用学过的医学基础知识解释临床病例的发病机制、初步认识临床病例的诊断和治疗、掌握与病人沟通的基本技巧、提升团队合作意识［4］，这对授课教师提出了更高的要求，既要熟练掌握基础医学专业知识，还要灵活应用、融会贯通已学知识;同时具有一定的临床医学知识和技能的储备;能给予学生正确适当的引导，充分调动并协调学生的积极性，顺利有序地组织学生开展课堂讨论。

［1］ 沈薇，隋璐，张丽艳，等．以病例讨论为中心的PBL教学在病理生理学教学中的应用［J］．山西医科大学学报:基础医学教育版，2009，11(3):270 －271．

［2］ 李丽，王程，向若兰，等．以病例讨论为主导的教学模式在病理生理学教学中的应用［J］．中华医学教育杂，2010，30(6):876－878．

［3］ 李颖，陈琪玮．PBL法临床病例讨论对医学生临床实践能力培养的研究［J］．中国高等医学教育，2009，(3):83 －84．

［4］ 张颖，吕春梅，吕岩红，等．PBL讨论课案例撰写的几点体会［J］．山西医科大学学报:基础医学教育版，2009，11(3):282－283．