临床病理讨论在病理学实验教学中的应用探讨*

冯振中，武世伍，蔡兆根，欧玉荣，孔 杰，关宿东 (蚌埠医学院第一附属医院病理科，蚌埠医学院病理学教研室， 蚌埠 33030;蚌埠医学院生理学教研室; 通讯作者)

病理学是一门重要的医学主干学科，是基础医学和临床医学之间的桥梁课程，学科特点是以形态学为基础，内容涉及人体解剖学、组织胚胎学等基础学科，也涵盖临床各学科，内容繁杂、点多面广，是较难学习的一门医学学科。众所周知，病理实验课是病理教学的一个重要环节，为学生提供形象化认识病理改变的同时，也为其以后的临床课程学习打下坚实的基础。但是目前传统的病理实验课教学中，教师占据主导地位，多采用“灌输式”教学，使学生处于被动接受的位置，难以调动学生学习的积极性和主动性。

随着医学高校教育改革的不断进行，相应教学方法的改革也势在必行。目前在医学高校现行的教学计划中，病理学教学内容多且课时少，如何在有限的教学时间内，既能完成基本的教学任务，又能不断提高学生的综合素质，是摆在我们医学教育工作者面前的现实问题。从2011学年起，本教研室在各医学专业病理学实验教学中引入临床病理讨论的方式，充分调动学生的学习兴趣和主动性，培养学生的临床思维和分析能力，收到了良好的教学效果［1］。

1 临床病理讨论(CPC)的概念

临床病理讨论(clinical pathological conference，CPC)始创于20世纪初的美国哈佛大学医学院，其形式为临床医师和病理医师共同参加，对疑难病例或有学术价值的尸检病例的临床症状和病理诊断进行综合分析、讨论，以明确临床诊断与病理结果是否相符、治疗措施是否合适、分析病人死亡的原因和机制。

CPC是培养临床医生独立思考问题和分析、解决问题的好方法，也是检查和衡量医疗质量的有效指标，其目的在于汲取诊治教训，提高诊治水平，促进医学诊疗事业的发展。

在病理教学中引入CPC教学法，则是由教师设计一完整的临床病理讨论病例，要求学生综合运用所学病理知识，分析、理解临床实际问题，从病理角度作出诊断性的结论。通过CPC讨论，可以弥补传统教学中偏重知识传授、轻视能力培养的弊端，为学生养成正确的临床思维方法打下良好的基础［2］。

2 临床病理讨论(CPC)的实践过程

2.1 CPC病例的选择 首先，教师要选择适合于学生的典型病例。由于学生尚未学习临床医学课程，没有接触过临床病人，对疾病缺乏具体认识和感性了解，因此病例的选择不宜太偏太难，应该选择日常生活中的常见病、多发病，使选择的病例既能充分调动学生的学习兴趣，又能贯穿整个理论教学的重点和难点。内容可适当超出教材，给学生以思考、探索与讨论的空间，但也避免过多涉及尚未学过的临床知识。总的原则是:按照教学大纲要求，难易适中，病例要紧密结合教学实际，具有一定的未知性和探索性，有利于学生展开思索和讨论。目前我们采用的CPC病例，主要源自本教研室积累的具有完整临床和病理资料的活检和尸检病例，此外可以参考相关医学书籍、期刊及医学网络资源，从中挑选合适的病例。完整的病例应包括主诉、一般病史、临床及实验室检查、尸检发现及讨论题目等。

其次，根据病例的临床与病理特点设计相应的讨论题，并将病例讨论的材料附在本教研室编写的病理学实验教材中，便于学生进行讨论前的预习［3］。问题是引导学生展开讨论的核心，也是CPC教学的切入点，对于激发学生的主动性和学习兴趣具有重要作用，需要教师精心准备与设计。

2.2 实验课CPC教学的组织和实施 我们在整个实验教学中安排4次CPC，每次2学时，主要包括心血管系统、呼吸系统、消化系统及泌尿系统，每个病例均附有专门设计的讨论题。为取得良好的效果，每次CPC之前布置学生结合理论知识，预习有关的临床病例材料，熟悉病例内容并了解讨论要求，做到有的放矢，事半功倍。在第一次进行CPC教学时，教师首先对CPC的基本理论进行介绍，使学生明确其目的、意义、方法、注意事项及基本程序。然后学生以6－8人为一小组，每组安排一个组长(原则上要求学生轮流担任)，进行分组讨论。以讨论题为中心，要求学生在详细阅读相关资料和讨论要求的基础上，按系统或器官进行归纳分析，确定病变在何系统，主要累及何器官，分清主次、抓住重点，初步作出病理诊断和鉴别诊断，并分析疾病发生发展过程中的因果关系，找出引起死亡的直接原因。学生自由发表自己的看法和见解，通过讨论得出整个小组认为是正确的结论，每组选派一位同学主要发言或形成书面报告。在此过程中，其他小组的同学可以对结果提出质疑，并就讨论结果提出不同的看法和依据。

在学生讨论的过程中，教师不要急于作出评判和诊断，应该在适当的时候对学生发言进行指导、修正，也要对难以理解的临床知识加以解释，从而有助于学生放开思路、大胆发言，培养他们独立思考能力。最后待同学们完成发言后，由教师进行归纳总结，重点讲解如何剖析病例，而不是单纯地回答问题，从临床症状、病理诊断、鉴别诊断、死亡原因等方面进行分析，理清同学们的思路，帮助他们得出正确的结论，使学生得到启发和提高。

3 病理学实验课开展CPC的效果及存在问题

为探讨CPC教学模式的效果，我们对2012级、2013级临床医学、检验医学、护理专业共计352名同学进行了不记名问卷调查，了解CPC是否有利于学生对病理学知识的理解，是否提高了学生对病理课程的兴趣等。调查结果显示:98.4%的同学认为应该在病理实验课中开设CPC教学，93.6%的同学认为通过CPC提高了学习兴趣和和主动性，82.7%的同学认为CPC锻炼了临床分析能力和独立思考能力。概括起来，我们发现CPC教学实践对学生综合素质以及教师教学能力的提高均有良好效果。

3.1 CPC对学生的积极影响 激发学生学习病理学的兴趣、培养学生的自学能力，CPC学习将临床与病理紧密结合起来，由原来的死记硬背，变成了活学活用，这种由被动接受知识变为主动获取知识的转变，使学生易于形成独立思考问题、分析问题和解决问题的能力。提高学生对病理学的认识和理解，通过实际病例说明了病理学在医学实践和临床诊疗中的重要作用。培养学生活跃的思维和表达能力，CPC讨论内容含有横向的病理学基本理论和基础知识，也有纵向的交叉学科知识与临床表现，通过临床病例的分析思考，不仅活跃了学生临床思维能力，对于学生语言表达能力的提高也大有裨益。毫无疑问，这些综合素质和能力的锻炼和培养，对于学生将来走出校门，成长为一名优秀的医务工作者将大有益处。

3.2 CPC对教师的积极影响 在病理讨论的实施过程中，对于教师的综合能力、基础知识储备、专业理论和教学组织能力等都提出了更高的要求。学生在CPC教学过程中会不断地向教师提问，有些问题具有一定的拓展性和发散性，因此教师在课前必须认真准备，查阅相关的基础和临床资料，而且为使教学过程有序、高效，教师还需要具备良好的课堂组织能力和协调能力，从而起到教学相长的作用。

3.3 CPC教学中面临的问题和困难 首先是教学时数过少，我校正大力提倡“素质教育”和“减负教育”，病理课学时在各个医学专业中都不同程度减少。本教研室CPC教学在病理学实验课中仅占8个学时，授课过程中会出现因课堂内没有完成讨论的内容而不得不拖堂的现象，还有部分同学因时间不够而无法充分发言和讨论。其次，学生主动学习的态度不一，大部分学生非常认真，但也有少量学生自学能力不强，不善于主动积极的学习，有时难以进行深入的讨论，无法达到预期教学效果。

4 CPC教学模式的改革和展望

4.1 病理实验课考评制度的完善 要保证整个CPC学习的效果，就要建立相应的学习评价体系。传统的病理课考试一般包括期末理论知识考核、切片诊断和平时的实验报告(例如切片绘图)。而在CPC教学过程中，我们发现有些同学态度积极，讨论踊跃，有独立的思考和判断，而这些在目前的成绩评价体系中未能有效体现。因此，可以把学生平时在实验课的综合表现作为评定成绩的依据之一，包括学生自学行为、分析推理能力和合作交流能力等，并纳入期末总评。此外，为了考查学生对病理学知识的灵活运用程度，目前本教研室已经在期末病理理论考试中增加以CPC分析为题干的考题，促使学生注重知识的运用，提高学生分析问题、解决问题的能力。

4.2 在CPC中积极应用PBL教学方法 以问题为基础的学习法(problem-based learning，PBL)是由美国神经病学教授Barrows于1969年首先提出的一种教学模式，强调学生的主动学习性，提倡以问题为基础的讨论式教学和启发式教学，以培养学生主动学习能力和逻辑思维能力。PBL教学法和CPC教学模式具有较高的一致性和共同的目的性，PBL为导向的CPC教学方法，是以问题为基础、学生为主体、教师为辅助的小组讨论式教学方法［4］，是培养医学生独立思考问题和分析解决问题的好方法，具有突出的优势和应用价值。

总而言之，本教研室运用CPC教学模式在病理实验课教学中收到了良好的效果，加深了学生对病理学和相关临床知识的理解，培养了学生临床思维能力和综合素质，是一种值得推广的有效的教学方法。

［1］欧玉荣，吴礼高，冯振中，等.病理学CCPC中运用PBL教学的探索和实践［J］.基础医学教育，2013，15(8):748 －750.

［2］郭艳琳，李灵敏，郭建红，等.七年制病理学实习开展临床病理讨论的实践［J］.山西医科大学学报:基础医学教育版，2010，12(2):180－182.

［3］于东红.病理学实习与复习指导［M］.合肥:安徽科学技术出版社，2010:129.

［4］Dochy F，Segers M，Vanden Bossche P，et al.Effects of problembased learning:a meta-analysis［J］.Learning and Instruction，2003，13:533 －568.