胆囊癌伴腹腔、腹膜后转移误诊1例报告

黄更珍，贺国斌，张耀丹，明 文，张 琴 (.川北医学院附属医院消化科，四川 南充 637000;.川北医学院附属医院神经内科，四川 南充 637000)

胆囊癌 (Gallbladder carcinoma，GBC)是胆道系统常见的恶性肿瘤之一，约占全部道系统肿瘤的2/3，发病年龄大多为50岁以上中老年人，男女发病率比例大约为1∶3，其发病率随着年龄的增长而呈上升趋势［1］。

1 病历摘要

患者女，69岁，因腹痛半月入院。患者入院前半月无明显诱因出现腹痛、位置不固定，脐周明显，稍感腹胀，伴食欲减退、恶心、呕吐，伴腹泻，3～4次/d，无黏液及脓血，无腹鸣、腹块，无呕血、黑便，无明显消瘦，院外治疗，腹泻、呕吐缓解，但仍感腹痛，既往有肺结核病史，6个月前患者院外行B超提示“胆囊结石”，曾在当地基层医院治疗，效果不佳。查体:T 36.5℃，P 80次/min，R 20次/min，Bp 130/80 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)。发育正常，营养中等，肥胖体型，慢性病容，神志清楚，精神一般。皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未扪及肿大，胸廓对称，双肺为闻及干湿性啰音。心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部丰满，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软，脐周及剑突下轻压痛，无明显反跳痛及肌紧张，为触及腹部包块，肝脾肋缘下未触及，墨菲征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，神经系统检查未见异常。辅查:空腹血糖6.66 mmol/L，腹部B超示:①胆囊体积缩小;②腹主动脉淋巴结增大;③脾稍厚。尿常规示:白细胞计数 (WBC):36/ul，中性粒细胞百分比:0.705%。部分凝血活酶时间34.4 s，血浆纤维蛋白原浓度4.333 g/L，超敏感C-反应蛋白 (CRP)19.32 mg/L，同型半胱氨酸23.80 ul/L，载脂蛋白0.89 g/L，高密度脂蛋白胆固醇1.03 mmol/L，前白蛋白135 mg/L，大便常规未见异常，肿标、甲功未见异常，心肌损伤指标未见异常。胸片示:①双肺间质改变;②双上肺少许纤维化、钙化灶;③主动脉增宽、迂曲，主动脉结钙化。上腹部CT示:胆囊窝肿块，胆囊大部分包埋其中，囊壁增厚，考虑胆囊癌，伴腹腔、腹膜后淋巴结转移。上腹部MRI示:①胆囊窝区域占位，考虑胆囊癌伴腹腔、腹膜后淋巴结转移。②肝右后叶灌注异常。诊断:胆囊癌伴腹腔、腹膜后淋巴结转移。患者及家属拒绝手术治疗，要求保守治疗，予抑酸、补液、抗肿瘤、化疗等及对症治疗，病情好转，但患者及及家属因经济原因要求出院。

2 讨论

60%的胆囊癌位于胆囊底部，30%位于胆囊体部，10%位于胆囊颈部［2］。胆囊癌总的5年生存率约为5%［3］。目前病因不明，多数学者认为与慢性胆囊炎、胆囊结石等密切有关。女性胆囊癌的发病率高于男性，但没有确切证据表明胆囊癌与雌激素、孕激素受体有关［4］。

胆囊癌为进行性癌，恶性程度高，进展快，临床表现缺乏特异性，早期诊断率低，误诊率高，预后极差，近年来其发病率有逐渐增高的趋势，可能与影像学技术的广泛应用提高胆囊癌的早期诊断率有关，也与我国居民社会生活压力变化有关。其具有恶性程度高、进展快以及早期难以诊断等特点［5-6］。有文献报道黄疸，肿瘤分化程度，AJCC分期，处理方式，民族是影响其预后的独立危险因素［7］。

胆囊癌常用诊断方法有肿瘤标记物、影像学检查、基因诊断和细胞学检查等。目前尚未发现对胆囊癌有特异性的肿瘤标记物，目前研究表明CEA、CA19-9、CA125等可作为胆囊癌早期诊断的一项辅助指标。有文献报道CAl25、CA19-9、碱性磷酸酶 (AKP)指标与胆囊癌临床分期及浸润程度密切相关，临床上可辅助判断胆囊癌的临床分期和术前评估［8］。

B超、CT和MRI等在临床上的广泛运用，提高了胆囊癌的早期诊断率。B超相对简便、无创、可重复性，是目前诊断和筛查胆囊癌首选影像学方法，但胆囊癌的早期诊断率较低。EUS采用高频探头对胆囊进行扫描，避免肠道气体等干扰，可提高胆囊癌的早期诊断水平。CT、MRI分辨率高，不受肋骨、皮下脂肪、胃肠道气体等影响，结合增强扫描或动态扫描，而且可了解病变与周围脏器关系，临床使用越来越普遍。此外，PTC、ERCP、MRCP等影像方法均为有创检查，不作为胆囊癌诊断的首选［9-12］。

手术是目前胆囊癌最有效的治疗方法，手术方式主要取决于胆囊癌的分级和分期。由于原发性胆囊癌早期诊断困难，多数患者就诊时已属晚期，根治性切除率低，术后生存期短。Ⅰ期胆囊癌患者肿瘤组织仅限于胆囊壁固有层或肌层，未侵及浆膜层，少有区域淋巴结转移，行单纯胆囊切除术可获得较高5年生存率，且术后并发症少。Ⅱ～Ⅲ期胆囊癌患者癌组织已侵犯邻近脏器且有区域淋巴结转移，行胆囊癌根治术或扩大根治术可提高5年生存率;Ⅳ～Ⅴ期胆囊癌患者，肿瘤已浸润邻近器官，无法行根治性手术，可考虑行姑息性切除术，延长患者生存时间，但效果较差［13～16］。此外，化疗、放疗、免疫治疗、中医中药治疗可作为术后辅助治疗手段在一定程度上改善胆囊癌患者的预后。胆道癌虽对放、化疗均不敏感，但对无法手术切除、姑息性手术切除及淋巴结转移者，放、化疗仍可作为延长患者生存时间的重要选择［16］。

本例患者CT及MRI均提示胆囊癌伴腹腔、腹膜后转移，故诊断。淋巴转移是胆囊癌最常见的转移方式，而腹腔转移、腹膜后转移临床上较少见。本例患者来院就诊时胆囊癌已累及腹腔积腹腔、腹膜后，丧失治疗的最佳时期，可依患者情况选择胆囊癌扩大根治术或姑息术，以达到提高生活质量、延长生存期的目的，很遗憾患者未能手术。本病例起病隐匿，病程较短，临床症状不典型，缺乏特异性，常易漏诊，且患者院外B超示“胆囊结石”，患者及家属未予重视，导致错过最佳治疗时间。影像医师对胆囊癌认识不足，未能及时发现胆囊存在的病变，误诊为“胆囊结石”，患者本身为肥胖体型，B超检查可能受到干扰，且未能和临床医师交流意见，核实病情。当地基层医师缺乏对病史及体征的深入分析，过度依赖B超检查结果，以“胆囊结石”一种病患解释相关临床表现，忽略肿瘤的存在，且未与影像医师进行交流，导致误诊，而且该例患者为老年人，更应该警惕胆囊癌的存在。各种影像学检查均有其优势及局限性，需合理选用且相互结合，才能提高胆囊癌的早期诊断率，以减少误诊发生。应加强对基层医生的培养，提高胆囊癌的警惕性，要考虑当诊断为胆囊炎、胆石症时是否遗漏胆囊癌的诊断。影像医师、临床医师均不应满足胆囊良性病变的诊断，对可疑病例应相互沟通交流，提高胆囊癌诊断率，尽量避免或减少误诊。此外，还应加强对群众医学知识的宣传教育，使其对胆囊癌有进一步的认识和了解［17-18］。

总之，早发现、早诊断、早治疗与胆囊癌患者预后密切相关。以手术治疗为主的综合治疗方案可改善胆囊癌患者的预后，提高其5年生存率。

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