关于下肢动脉硬化闭塞治疗选择的研究与进展

范忠臣，党永康 (.内蒙古医科大学，内蒙古 赤峰 04000;.内蒙古赤峰市医院血管外科，内蒙古 赤峰 04000)

随着生活水平的不断提高，动脉硬化性闭塞症的发病率逐年上升。动脉硬化闭塞症是一种动脉管腔的狭窄、闭塞性病变。由于动脉粥样硬化性斑块、动脉中层变性和继发血栓形成而逐渐形成管腔闭塞，使下肢发生缺血［1］。患肢发冷、麻木、间歇性破行、动脉搏动消失、肢体组织营养障碍、趾或足发生溃疡或坏疽等等为其主要的临床表现。统计显示:下肢动脉硬化发病率在普通人群中为3% ～10%，75岁以上人群发病率高达15% ～20%［2-4］。在选择下肢动脉硬化闭塞的治疗方法时，TASCⅡ指南通常倾向于:接近A级病变者，宜选择腔内治疗;而越接近 D级病变者尽量选择外科手术治疗。sTASC C级病变指多发狭窄或闭塞，总长度＞15 cm合并或不合并严重钙化、在两次腔内介入治疗后复发的需要治疗的狭窄或闭塞;D级病变为:股总动脉或股浅动脉的慢性完全闭塞(＞20 cm)，腘动脉和三分叉近端血管的慢性完全闭塞［5］。近些年来有多种治疗方法应用于临床，笔者从治疗选择方面对其近年来的进展作一综述。

1 腔内治疗

在过去的10年中，下肢动脉硬化闭塞症的腔内治疗取得了非凡的成绩，腔内介入已经成为未来治疗下肢动脉硬化的主导方法［6］。介入治疗下肢动脉闭塞性疾病的介入技术包括:药物涂层支架、低温冷凝成型术、内照射等多种技术。对于下肢动脉硬化，腔内介入治疗新技术具有微创、可重复、近期疗效确切、肢体保全率高等优点，基本代替或完善了已发展数十年的外科手术，同时，腔内介入治疗并不影响随后的旁路手术。腔内技术治疗下肢动脉TASCⅡ一C、D级病变，其近期通畅率令人鼓舞。

现在腔内治疗正处于蓬勃发展时期，相信随着技术与器材的不断改进，其治疗的远期结果也将得到进一步的改善。达到恢复血管结构及再通下肢动脉血管的目的，这也是一种明智的治疗策略。

2 手术治疗

过去，开放的外科旁路术是治疗此类疾病的“金标准”，尤其是长段的股动脉闭塞性病变。虽然近20年血管腔内技术在国内蓬勃发展，但对于下肢动脉领域，尤其股胭动脉长段闭塞性病变的治疗主要还是依靠人工血管旁路术。有证据表明，自体静脉作为腹股沟下动脉的搭桥材料比人工血管有较高的通畅率，大隐静脉作为搭桥材料，既可以倒置，也可以原位，通畅率没有差别，但自体静脉存在取材有限的问题。TASCⅡC、D型为下肢动脉血管闭塞的病变长度＞15 cm，建议旁路手术治疗［8］。但诸多因素影响了人工血管重建术的开展。动脉硬化闭塞性患者常伴随全身性疾病的特点，如下肢动脉硬化闭塞的患者其多合并心脑血管疾病，而且人工血管重建术的并发症远高于腔内介入治疗。

3 杂交手术

近年来，血管治疗技术领域的不断发展，治疗TASC D型下肢动脉闭塞病变采用联合开放手术与腔内技术的杂交手术成为重要的治疗手段［9］。尤其是下肢动脉硬化闭塞为TASC D型病变患者多为老年患者，全身状况差，多合并心、脑等多脏器供血动脉的粥样硬化病变等等。并且血管旁路手术麻醉风险较高、创伤较大，而单纯介入治疗又不能彻底解决问题。联合血管腔内介入和旁路手术的杂交手术为治疗该类患者提供了较为安全、有效的方法。例如，股腘动脉重建术联合术中髂股动脉支架植入术的杂交技术。这种腔内治疗联合外科手术的方法不但消除了血管重建术带来的开腹巨大创伤，而且降低了发生手术并发症的几率，使高危重症患者受益。

4 治疗选择的问题与进展

TASC指南是在病变状况的基础上对下肢动脉硬化闭塞进行分级的，重点关注的是病变本身特点对治疗方式的决定性作用，但是不足之处在于没有考虑全身状况对治疗方法也会产生重大的影响。选择下肢动脉硬化闭塞的治疗方法需要综合考虑，一方面要考虑治疗效果，另一方面还需要关注安全性。全身状况和病变本身情况对老年患者下肢动脉硬化的处理有着明显的制约作用，所以治疗方法的风险和收益需要进行评估分析［10-12］。严格掌握下肢动脉闭塞性疾病手术指征一方面需要对是否进行手术做出准确的判断，另一方面还需要考虑如何正确选择手术部位的问题［13-14］。现阶段国内并没有明确介入治疗和外科血管重建手术的适应证，所以临床有部分患者术后血管通畅情况不是很理想，严重者需要进行再次手术治疗［15］。综上所述，认识到下肢动脉硬化闭塞症不仅仅表现为外周血管症状。更是提示全身性的疾病。只有将TASC指南与严格掌握手术及介入指征完美结合，强调个体化的治疗，才能真正起到延长寿命、挽救肢体的目的。

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