等离子电切联合钬激光碎石同期治疗前列腺增生合并膀胱结石

程 剑，吴江河，查四敏 (安徽省池州市第二人民医院泌尿外科，安徽 池州 247000)

前列腺增生(Benign prostatichyperplasia，BPH)合并膀胱结石约占膀胱结石患者总数的10%［1］。以往此类患者多采用经耻骨上开放手术处理结石和前列腺，目前腔内手术正逐渐成为泌尿外科的主要手术方法之一［2］。2010年 9月 ～2013年1月我科采用等离子电切(Plasmakinetic resectionof prostate，PKRP)联合钬激光碎石治疗38例BPH合并膀胱结石，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组38例，年龄55～89岁，平均72岁。38例患者均有不同程度的尿频、尿急、进行性排尿困难病史，术前经超声、KUB、前列腺特异抗原(PSA)测定、直肠指检、尿动力学检查等排除前列腺癌、神经源性膀胱，确诊为良性前列腺增生合并膀胱结石。术前国际前列腺症状评分(IPSS)平均为(26±4)分，最大尿流率(Qmax)为(0～10)ml/s。残余尿量(60～500)ml。其中前列腺增生Ⅰ度7例，Ⅱ度25例，Ⅲ度6例。膀胱单发结石20例，多发结石18例，结石直径1.0～10 cm，平均3 cm。并发尿潴留7例。

1.2 方法:充分术前准备，排除手术禁忌证。本组患者全部采用持续硬脊膜外麻醉，取截石位，采用美国科医人钬激光碎石机和英国佳乐双极等离子电切镜。首先在监视器监视下经尿道置入F27镜鞘，插入困难者行尿道扩张器扩张后置入或者行尿道外口切开。3 L冲洗袋，0.9%NaCl液为冲洗液，低压持续灌洗，观察尿道、精阜、膀胱及输尿管口，确认前列腺增生情况及膀胱内结石的大小和数目。对于直径小于1.0 cm结石可自等离子电切鞘操作通道内运用Ellik冲洗器直接冲出体外，对于较大结石，经电切鞘置入钬激光光导纤维，直视下击碎结石。将结石击碎后，再用Ellik冲洗器冲洗吸出膀胱内碎石。检查无结石残留，膀胱壁完整后，置入等离子电切环，NaCl溶液持续冲洗，确定精阜位置，依次切除增生腺体至外科包膜，用Ellik吸出前列腺碎片送病理检查，留置F22三腔尿管冲洗。术后使用NaCl溶液持续膀胱冲洗1～2 d，导尿管4～6 d拔除，常规应用抗生素预防感染。

2 结果

38例均一次治疗成功，碎石时间15～120 min，平均70 min;前列腺电切时间40～90 min，平均60 min。术中、术后均无输血，无电切综合征、膀胱穿孔及严重感染等并发症发生。术后复查KUB，均无结石残留，清石率达100%。平均住院时间6～8 d。术后随访6个月，复查最大尿流率均 ＞15 ml/s，症状较术前明显改善。拔出尿管后1例出现轻度尿失禁，通过提肛训练后半个月后缓解，术后病理检查均为良性前列腺增生。

3 讨论

BPH导致膀胱出口梗阻，患者由于排尿不畅，残余尿过多使尿中的颗粒物发生沉淀，再加上感染等因素而最终形成结石。膀胱结石是前列腺增生患者的常见并发症之一，治疗结石的同时必须处理膀胱出口梗阻［3］。BPH合并膀胱结石患者之前多采用耻骨上经膀胱切开取石及前列腺切除术，患者创伤大，术后恢复慢。随着微创碎石技术和前列腺电切术的发展，前列腺电切和钬激光现已成为泌尿外科治疗良性前列腺增生和腔内碎石的金标准［4］。通过对本组病例的观察，笔者认为PKRP联合钬激光碎石术术有以下优点:①钬激光属于接触性激光，以脉冲方式发射，脉冲时间为0.25 ms，远远小于组织的热传导时间(1 ms)，故对周围组织损伤小;且钬激光可粉碎各种质地坚硬的结石，碎石效率极高，可不受结石大小、密度等的限制［5］。②前列腺等离子电切镜鞘具有液体回流装置，可持续灌洗，并始终保持手术视野的清晰，利于碎石清石及前列腺的有效切除;而且始终保持膀胱的半充盈状态，可避免钬激光对膀胱壁的损害。③利用0.9%NaCl溶液作为冲洗液，发生TURS的危险性低，可接受长时间的手术，可满足粉碎较大结石及切除较大腺体的要求。④采用同一电切鞘可同时满足碎石及电切的需要，无需频繁进出尿道，减少对患者尿道的损伤，避免术后尿道狭窄的发生。通过38例前列腺增生合并膀胱结石患者的微创治疗，现总结几点手术技巧:①先行膀胱镜下钬激光碎石术，后行PKRP术，可保证手术的清晰高效完成。②钬激光可以损伤膀胱黏膜。因此，钬激光碎石时，光导纤维不可直接接触膀胱黏膜，防止结石的移位，可选择电切镜鞘抵住结石，防止光导纤维滑脱触及黏膜而引起膀胱穿孔。③膀胱冲洗速度不可过快，防止结石逃脱，也避免进出水不平衡视野不清晰、膀胱过于充盈膀胱壁变薄，增加钬激光接触膀胱壁，使膀胱穿孔的机会。④如果遇前列腺中叶过大，结石在颈口后方碎石不易，也可以用钬激光将膀胱颈口切开，再行碎石术。

通过对本组病例的分析表明，等离子电切联合钬激光碎石同期治疗前列腺增生合并膀胱结石，是高效且微创的手术方法，具有创伤小、恢复快、安全、并发症少的优点;既去除了膀胱结石，又同时解除了前列腺增生所致的下尿路梗阻，值得临床推广应用。

［1］ 吴阶平.泌尿外科学［M］.济南:山东科学技术出版社，2004:1144.

［2］ 戴志清.前列腺增生的外科治疗进展［J］.吉林医学，2006，27(8):872.

［3］ 叶章群，邓耀良，董 诚.泌尿系结石［M］.北京:人民卫生出版社，2003:336-337.

［4］ Simhofer H，Riedelberger K.Endoscopic lithotripsy of a urinarybladder calculuswith the aid of a holmium-YAG laser in a gelding［J］.Deutsch TierarztlWochenschr，2002，109(9):383.

［5］ 吴志坚，李晓刚.电切镜夹取成人膀胱结石［J］.中国内镜杂志，2003，9(8):22.