辽宁阜新地区老年人社区获得性肺炎160例临床分析

纪春东，周 鹏，丛园园，于秀芹 ［.阜新矿业(集团)有限责任公司总医院呼吸科，辽宁 阜新 3000;.阜新矿业(集团)有限责任公司总医院CT核磁共振科，辽宁 阜新 3000］

社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质炎性反应，老年人CAP指患者年龄超过65岁的CAP，可严重威胁患者的生命，是发达国家和发展中国家老年人就诊的常见原因。及时准确诊断CAP，评估患者的严重程度，对不同患者采取不同的检查和治疗药物，才能使患者得到及时有效的治疗，降低病死率，减少不必要的医疗开支。笔者对2012年10月～2013年10月阜新地区160例老年人CAP的认识及临床诊治水平进行回顾性分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:本组病例为我院呼吸科2012年10月～2013年10月收治的阜新地区老年人 CAP 160例，其中男89例，女71例，年龄≥65岁，最大92岁。其中65～69岁48例，70～79岁 76例，80～89岁 34例，90～92岁 2例，平均年龄﹙78.5±13.5)岁。全部患者均符合2006年中华医学会呼吸病学分会制定的CAP诊断标准［1］。

1.2 基础疾病与并发症

1.2.1 基础疾病:有基础疾病147例(91.9%)，其中肺部疾病(COPD、支气管哮喘、支气管扩张症)和肺心病 55例(34.4%)，糖尿病28例(17.5%)，脑血管病后遗症26例(16.3%)，心功能不全(冠心病风心病)21例(13.1%)，恶性肿瘤12例(7.5%)，慢性肾功能衰竭3例(1.9%)，肝硬化2例(1.3%)。其中两种以上基础疾病者34例(21.2%)。

1.2.2 并发症:水电解质紊乱56例(35%)，呼吸衰竭39例(24.4%)，心力衰竭35例(21.9%)，急性上消化道出血12例(7.5%)，多脏器功能衰竭 7例(4.4%)，重症肺炎 12例(7.5%)。

1.3 临床表现:老年人肺炎起病隐匿，本组160例中咳嗽、咯痰为首发症状者98例(61.3%)，发热95例(59.4%)，精神萎靡、乏力、不思饮食42例(26.3%)，恶心呕吐32例(20%)，呼吸困难30例(18.8%)，胸痛 26例(16.3%)，咯血痰 8例(5%)，头晕头胀7例(4.4%)。

1.4 体征及实验室检查:本组160例中，经查体和实验室检查，有湿啰音者135例(84.4%)，有干啰音者93例(58.1%)，呼吸音减弱65例(40.6%)。血常规实验室检查WBC＞10×109/L者79例(49.4%)，WBC＜4×109/L者13例(8.1%)，血小板减少11例(6.9%)。160例中痰培养送检145例(90.6%)，培养出病原菌37例(23.1%)，血培养送检9例(5.6%)，培养出病原菌4例(2.5%)。痰培养中肺炎链球菌11例，肺炎克雷伯杆菌6例，铜绿假单胞菌4例，金黄色葡萄糖球菌4例，流感嗜血杆菌3例，大肠埃希菌3例，鲍曼不动杆菌2例，产气肠杆菌1株，凝固酶阴性葡萄球菌1例，奇异变形菌1株，阴沟肠杆菌1株。血痰培养中肺炎链球菌2例，肺炎克雷伯杆菌1例，铜绿假单胞菌1例。160例中肺炎支原体阳性者30例(18.8%)。

1.5 胸部CT检查:病变局限于1个肺叶或段者100例(62.5%)，其中右上叶14例(8.75%)，右中叶24例(15%)，右下叶32例(20%)，左上叶12例(7.5%)，左下叶18例(11.3%)。累及双侧或多个肺叶者60例(37.5%)，合并单侧或双侧胸腔积液者24例(15%)，肺不张8例(5%)。

2 结果

全部病例先根据病情和临床用药经验给予广谱抗生素青霉素，对青霉素过敏者选用头孢菌素类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，喹诺酮类、大环内酯类、硝咪唑类等，采用单一或联合治疗，重症肺炎给予碳氢酶烯类、糖肽类、利奈唑胺等。待痰培养、血培养及药敏结果和临床病情变化再调整治疗方案，同时给予吸氧，止咳化痰，雾化吸入，纠正酸碱失衡，支持对症治疗，另外呼吸道局部处理也非常重要，应鼓励患者多咳嗽(无力咳嗽或痰液黏稠时应协助患者排痰)，保证呼吸道通畅。本组患者经积极治疗后，治愈和好转148例(92.5%)，7例(4.4%)因病情加重转上级医院治疗，死亡5例(3.1%)。死亡原因主要为呼吸衰竭、感染性休克、多脏器功能衰竭，平均住院(21±5)d.

3 讨论

CAP是常见的社区感染，在国内外依旧是影响健康的常见疾病，据估计发病率0.2% ～1.2%。目前CAP已成为第6位致死性疾病，且为感染性疾病死亡的首位原因。笔者对辽宁阜新地区近1年的老年人CAP的临床表现进行分析，结果表明，男性较女性更好发此病，具体临床症状以咳嗽最为明显，为61.3%，发热次之，为59.4%。两者皆无的患者42例，占26.3%，这部分患者的临床诊断存在较大难度。胸痛的患者增多，占16.3%。部分患者没有明显呼吸道临床表现，通常情况下以乏力、腹痛腹泻、精神萎靡、不思饮食、意识障碍等非特异性表现为首发，尤其是合并有糖尿病、恶性肿瘤、心脏病的老年人，缺乏典型临床表现。本组病例有74例(46.3%)以食欲减退、恶心呕吐为主。部分患者感染程度与实验室检查、体征不成比例，本组有68例(42.5%)外周血白细胞总数正常，有20例(12.5%)肺部听诊未及啰音。

老年下呼吸道感染的危险因素包括年龄相关的变化:如口腔卫生差、黏膜纤毛清除能力减弱及免疫功能下降;此外还包括营养不良、低蛋白血症、卧床、吸入、近期病毒感染、存在器官功能障碍综合征等。此外，老年人群CAP的发病率高与他们常伴有神经、血管慢性疾病以及容易出现吞咽困难和误吸、咳嗽反射功能下降有关，而且老年人口腔细菌负荷较大，误吸后更易导致肺炎。吞咽困难、胃食管反流、口腔定殖菌负荷量大、免疫力下降、气管插管拔出后和上气道塌陷(如卒中、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和球麻痹等)等是导致CAP的危险因素。本组资料与上述研究相符。本组临床资料显示实验室检查方面外周血白细胞上升占49.4%，白细胞降低占8.1%。有42.5%的患者在正常范围内。病变部位双侧或多叶受累超过三分之一，单叶感染以右肺中叶，右肺下叶和左肺下叶为主，占46.3%。有胸腔积液的患者也逐渐增多，合并单侧或双侧胸腔积液者24例，占15%，CAP最常见的病原菌通常为肺炎链球菌(SP)、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和肺炎克雷伯杆菌等。刘又宁对665例CAP患者进行的大型流行病学调查结果表明［2］，324例检测到病原体的患者中，MP占20.7%，SP占10.3%，流感嗜血杆菌占9.2%，CP占6.6%，肺炎克雷伯菌占6.1%，嗜肺军团菌占5.1%。224例上海地区CAP患者病原菌的调查显示，细菌感染率为21.7%，主要为SP，嗜血杆菌属和肺炎克雷伯菌，MP占29.0%，从上述研究中可以看出，SP和MP是我国CAP患者最常见的病原体。本组资料与上述研究相符。老年人CAP临床表现越来越不典型，并且合并基础疾病增加，并发症发生率高，病原体分布广，导致诊断困难或延迟。因此，在临床工作中应给予足够的重视，结合本地区老年人CAP的发病特点，尽早完善胸部CT检查，以明确诊断，及时治疗，提高老年人CAP患者的治愈率，降低死亡率，同时降低家庭和社会的负担。

［1］ 中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(10):651.

［2］ 刘又宁，陈民钧，赵铁梅，等.中国城市成人社区获得性肺炎665例病原学多中心调查［J］.中华结核和呼吸杂志，2006，29(1):3.