活体猪肝移植供肝切取方法探讨

王海军，马永香，王爱华，姜元顺，刘文利，蔡凤国

(1.安丘市中医院外三科;2.安丘市中医院麻醉科，山东安丘 262100)

供体短缺是制约当前肝移植开展的最大障碍，活体肝移植的开展在很大程度上解决了供体短缺的问题，截止2013 年3 月，全国活体肝移植总例数已达1 700 余例。本文旨在通过对猪活体供肝切取的研究，为活体猪肝移植提供详尽科学的解剖学基础，从而进一步为人活体肝移植提供详实可靠的参考资料，同时结合县市级医院的自身特点，提高肝胆外科医生技术操作水平［1］。

1 材料和方法

1.1 材料 杜洛克家猪10 头，体健，体重15～20 kg，公母不限，术前24 h 禁食，6 h 禁水，备双腔中心静脉导管、超声吸引刀。

1.2 麻醉 所有手术均采用气管插管静脉复合全麻。在术中采用双腔中央静脉导管，术前氯胺酮麻醉诱导，然后气管插管。此时，给猪行颈外静脉穿刺，延伸管在体表固定，然后进行全身麻醉，同时监测心电图、体温、呼吸等生命体征［2］。

1.3 手术过程 常规消毒铺巾，上腹部肋缘下屋顶样切口入腹，充分显露肝脏。先游离肝周韧带，解剖并显露第一、第二肝门，辨认胆囊窝底部前缘至肝中、肝右静脉间小区域的连线，这一分界线即为猪左、右半肝分界线。在此分界线之内，无较大血管通过，故断肝时出血较少。游离胆总管、肝总管，自左、右肝管汇合处以远切断左肝管，游离肝左动脉并切断，断端结扎，显露门静脉左支，自门静脉左支横部起始部切断，在第二肝门处肝中静脉汇入肝左静脉，解剖显露肝中静脉、肝左静脉共干，在共干已近游离，切断肝左静脉，使用超声吸引刀分离肝实质，断面血管、胆管均予结扎，移除左半肝，修剪后可做为移植物，试验猪放置腹腔引流管后关腹。

2 结 果

施行全麻下猪肝左外叶切除10 例次，手术时间2～3 h，平均2.5 h，术中出血150～500 mL，平均300 mL，无术中死亡。10 例次手术均成功切取猪活体肝左外叶为活体猪肝移植物，并做了初步模拟灌洗，由于实验的目的主要是进行供肝切取及猪肝解剖的研究，所以并未对试验猪术后进行过多干预，仅随访至拔除腹腔引流管。

3 讨 论

3.1 猪肝左外叶解剖学基础 猪肝左外叶约占全肝体积的一半左右，其肝左动脉在肝外分支，与门静脉左支相伴行，Ⅱ、Ⅲ段胆管于肝门静脉横部浅面汇合成左肝管，左外叶回流血管注入肝左静脉［3］。

3.2 活体猪供肝切取的手术要点 活体肝移植中对移植物及受体残留肝脏均有较高要求，必须保证供肝和受体残留肝脏的结构和血供的完整性，使肝组织不至于发生缺血或淤血而影响供体、受体的功能和恢复，根据猪肝大体解剖的观察，其左外叶是较适合的移植物。活体猪供肝切取过程中应注意两点，其一，断门静脉时应在门静脉左支横部，其二，断肝静脉时应选择在肝中静脉和肝左静脉共干已近位置，因为在此共干段内，常有左外叶后上缘静脉支汇入，在共干以远断肝左静脉，可能会导致供体肝后上缘血液回流发生障碍［4－5］。

3.3 手术并发症分析 该组手术仅进行了活体猪的供肝切取实验，并未涉及受体植入，故未考虑肝脏冷缺血和热缺血的时间，术中仅有平均200 mL出血，未出现凝血功能障碍、低血压、胆漏、血管吻合口渗漏等并发症。因经济成本限制，移植物切取后用冷林格氏液代替UW 液进行模拟灌注，并冲洗胆管，以熟悉移植物的灌注流程。

3.4 供体安全性 保护供体剩余肝脏是保证供体术后康复的重要方面，术中精确止血，正确缝合肝管断端，检查有无胆汁漏，保持肝静脉恢复通畅等等，都是非常重要的步骤，在肝切除完成后，关闭切口前，可用大量生理盐水冲洗创面，将血块和肝组织碎屑去除，并可发现一些小的出血点和胆漏，待冲洗液完全清亮时方可结束手术，这些步骤对于供体术后的正常恢复至关重要。胆道损伤时供体手术的主要危险之一，术中不仅要避免直接损伤胆管，还要保护胆管使其有良好的血供，不要过多游离右肝动脉，防止术后因胆管血供遭受破坏而出现胆道狭窄或胆漏［6－7］。

3.5 动物实验的临床实践价值 肝脏移植器官移植手术中操作最困难的一种，而活体肝脏移植手术难度更大，技术要求更高，需要手术组所有成员的认真配合和多学科的密切协作，任何一个环节的疏漏，都可能导致移植手术失败，供体的安全性是整个手术过程中非常重要的一环，供肝切取操作水平成熟与否，是决定供体安全性的关键环节［8］。县市级医院现期不具备人体器官移植的资质和条件，可以通过动物实验加深对活体肝移植的认知和掌握，在本实验研究中，我们对猪肝做了大量的前期解剖学研究，熟练掌握猪肝结构之后进行了活体猪供肝切取的实际操作，这对于基层肝胆外科医生来讲，可以明显提高肝切除的手术技巧，对于肝脏肿瘤和肝脏外伤的诊治，可以明显提高手术安全性，具有很高的实用意义［9－10］。

［1］吴剑英，徐冠南.国外肝移植现状与发展趋势［J］.解放军医学情报，1995，9 (5):236.

［2］蒲淼水，钟世镇，李忠华.左外叶下段活体肝移植肝裂的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2000，(2):146－147.

［3］朱友根，蒋国祯，宋兆华.猪肝移植手术10 次结果分析［J］.河北医药，2002，12 (12):969.

［4］喻智勇，曾仲，王曙光.犬改良式背驮式肝移植供肝获取的技术细节［J］.中国现代手术学杂志，2008，6 (3):165－167.

［5］蒲淼水，钟世镇，石瑾.猪活体肝脏移植的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2003，1 (1):75－77.

［6］于永敬，刘建，谷俊朝.双腔中央静脉导管在猪肝移植实验中的应用［J］.上海实验动物科学，2001，21 (1):48.

［7］李玉民，石斌，李迅.47 次猪肝移植手术分析［J］.肝胆外科杂志，2004，12 (5):378－380.

［8］范上达.活体肝移植进展(附视频)［J/CD］.中华移植杂志:电子版，2012，6 (1):6－10.

［9］范上达.成人右半肝移植物切取体会－ 附51 例临床分析［J］.中华肝胆外科杂志，2001，8 (8):453－456.

［10］李国强，王学浩.活体肝移植临床研究的新进展［J］.中国普外基础与临床杂志，2001，7 (4):279－281.