经济型线扎法腹腔镜阑尾切除180例体会

马永香，王海军，王爱华，刘文利，姜元顺

(安丘市中医院，山东 安丘 262100)

我院自2011 年12 月份引进腹腔镜设备，结合县级医院实际情况，2011 年12 月至2013 年6 月我院采用硬膜外麻醉下行腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy，LA)共180 例，采用连续硬膜外麻醉，阑尾残端均采用线扎法处理，不适用钛夹、塑料夹或其他生物夹，经济成本低，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组180 例患者中男114 例，女66 例;7～72 岁;平均(42.6 ±21.6)岁。其中急性单纯性阑尾炎36 例，急性化脓性阑尾炎94例，急性坏疽性阑尾炎12 例，慢性阑尾炎19 例，阑尾脓肿6 例。

1.2 手术方法 均采用连续硬膜外麻醉。消毒铺巾后于脐上缘做1 cm 切口，气腹针穿刺成功后建立气腹，压力维持在12～15 mmHg。置入10 mm Trocar，在腹腔镜监视下分别于麦氏点外下方2 cm及左下腹对称位置做5 mm 切口，脐孔作为观察孔，用5 mm30 度镜头，左侧腹壁切口为主操作孔，右下腹切口为辅助操作孔。术者立于患者左侧足端，扶镜手位于患者左侧头端，患者取头低足高左倾15～20 度体位。腹腔镜探查明确诊断后，左手抓钳提起阑尾尖端，充分展开阑尾系膜，用单纯电凝法自阑尾尖端至阑尾根部切断阑尾系膜，裸化阑尾，自Trocar 置入一根10 cm 长4 号丝线，在距阑尾根部约0.5 cm 处打结结扎阑尾，于结扎线远端约0.5 cm 处电凝法切断阑尾，转换镜头至左下腹Trocar，自脐孔10 mm 套管内取出阑尾，阑尾残端粘膜电凝烧灼后无需包埋。腹腔内一般不冲洗，有炎性渗液或少许出血时，用干净纱布条蘸净即可，阑尾脓肿患者洗净脓液后放置引流管，切口丝线全层缝合。

2 结 果

本组180 例患者均顺利完成手术，2 例阑尾脓肿患者中转开腹。手术时间15～80 min，平均(25.6 ±10.3)min，术中出血量1～15 mL，平均(3.0 ±1.5)mL。所有患者术前均未留置导尿管，术后第2 天可以进流质饮食。术后2～5 d 出院，平均住院(3.4 ±1.5)d。术后患者体内无金属及塑料夹残留，术中未使用超声刀及生物夹。术后1例化脓性阑尾炎患者出现盆腔脓肿，经直肠行穿刺引流后痊愈，所有手术未发生术后出血、阑尾残端漏、粘连性肠梗阻、切口感染等并发症。

3 讨 论

急性阑尾炎是腹部外科最常见，也是发病率最高的急腹症，LA 具有安全、创伤小、术后疼痛轻、恢复快、住院时间短、并发症少等优点［1］，随着腹腔镜在县级医院的推广及基层医生腔镜技术水平的提高，目前已在各级医院广泛开展。

LA 具有创伤小、恢复快、住院时间短、粘连轻、切口疝及戳孔感染率低的优点，文献报道开腹阑尾手术的切口感染率在4%～7%［2］，该组病例切口感染率为0%。而且LA 诊断率高，漏诊率低，对于术前诊断不明确也可以在诊断后相应的在腹腔镜下处理，避免切口的延长或另作切口，并且因其视野开阔及操作器械的特点对异位阑尾的诊治较开腹手术更具有以上的优势，有效地避免了医疗纠纷的发生。该组病人中有3 例术前诊断为阑尾炎，术中腹腔镜探查有1 例为十二指肠球部溃疡穿孔，1例为麦克尔氏憩室并穿孔，1 例为卵巢囊肿扭转，而且腹腔镜阑尾切除术的盆腔粘连较开腹减低，降低了因盆腔粘连导致的女性不孕的发生率。通过2年的技术学习曲线，现在我们腹腔镜阑尾切除的手术时间一般在12～20 min，极少超过30 min，经过180 例LA 操作有如下体会。

3.1 麻醉方式的选择 全身麻醉因其肌松好、病人无腹胀不适，手术野显露好，所以是大多数医院首选的麻醉方式，费用高昂是其缺点，并且腹腔镜阑尾切除手术时间很短，全麻对病人的全身影响也较大。根据县级医院实际情况，全部采用连续硬膜外麻醉，部分病人有腹胀、胸闷不适、右肩部不适等症状，但均能耐受，顺利完成手术，因手术时间短，应用硬膜外麻醉对病人的影响更小，恢复更快。

3.2 trocar 的位置 各家医院选择切口部位不尽相同。我们选择脐上、麦氏点偏右下方及左下腹对称位置3 孔操作时，各器械不会相互影响，操作方便，手术能顺利完成。

3.3 阑尾残端的处理 阑尾根部以4 号丝线结扎2 次后剪断，如结扎满意将残端部的阑尾黏膜电凝烧灼破坏即可，无须包埋残端。如果阑尾根部结扎不满意可加做“8”字缝合包埋残断，效果良好，未出现1 例粪漏［3］。

3.4 阑尾动脉及残端的处理 我院开展LA 手术的早期，均采用在阑尾系膜根部戳孔，穿线结扎阑尾系膜后切断的方法，这样处理相当可靠。随着手术经验的积累，近期采用单纯电凝法用电凝勾切断阑尾系膜至阑尾根部，止血效果可靠，无一例出现术后出血，如遇系膜肥厚、水肿时，我们采用分离钳钳夹阑尾系膜电凝固化后再用电勾切断，效果确切。杨明川［4］报道阑尾动脉钛夹夹闭后予以断离，我们也试用过，效果相同，只是当系膜肥厚时需多枚钛夹，日后如行磁共振检查则受限制，且费用高昂。阑尾残端均采用4 号丝线结扎一道，效果可靠，无一例出现粪漏等并发症，且不额外增加病人住院费用，故此我们称之为“经济型”线扎法腹腔镜阑尾切除术。

3.5 腹腔冲洗和引流管的放置 有文献报道，术中冲洗彻底可明显降低感染率和并减少抗生素的使用［5］，腹腔镜下进行腹腔冲洗视野更开阔、清晰，在冲洗时应取头高足底位以保证冲洗液局限于右下腹和盆腔。我们的经验是除非患者为阑尾脓肿，一般不做腹腔冲洗，仅用纱布条蘸净即可，遇有阑尾穿孔或阑尾脓肿病人，腹腔内脓液较多时，可采用生理盐水和碘伏水做局部冲洗，避免冲洗范围过大，导致感染扩散。引流管应放置于较低位置，一般放置于右侧髂窝内。

3.6 中转开腹的讨论 在腹腔镜开展初期，LA 仅限于单纯性阑尾炎，随着技术操作水平的提高，目前已成功用于各种类型的阑尾炎，包括阑尾周围脓肿，但对于已经出现阑尾脓肿的病人处理应慎重。该组2 名阑尾脓肿患者中转开腹，均为术中发现阑尾脓肿，吸除脓液后寻找阑尾困难，且周围肠壁水肿严重，无损伤抓钳轻触即导致肠壁穿孔，遂中转开腹。应认识到必要的中转开腹是确保手术成功及病人安全，减少手术并发症的重要手段，而不能认为是手术失败。

3.7 关于手术适应范围 对于同一术者而言，开展初期宜选择体型偏瘦、发病时间短、单纯性阑尾炎患者，随着术者技术的提高，指征可适当放宽。实际上在体型肥胖和化脓性、坏疽性阑尾炎和阑尾脓肿患者应用LA 更有优势，因为此类患者行开腹手术并发症较多，如切口感染、较大的手术瘢痕和术后肠粘连等。Cervini 等［6-7］统计表明在有腹腔镜手术经验的外科医师值班时，90%的阑尾切除是腹腔镜完成的，仅10%是开腹阑尾切除术。我院在处理阑尾炎患者时，只要患者及家属同意LA，且无禁忌证，均由有腹腔镜手术经验的医师完成手术［8-9］。虽然与传统开放手术相比较，LA 具有不可比拟的优势，但LA 并不能完全取代传统开腹手术［10］。只有熟练掌握开腹阑尾切除才能应对手术中可能遇到的各种复杂情况。

［1］Kru KO，Wski ZH.Prerenting wound infection after appendec-tomy ［J］.BdSury，1998，25:1023-1028.

［2］黄志强.现代腹腔镜外科学［M］.北京:人民军医出版社，1996:206-207.

［3］李纯坚，殷奇.开腹阑尾切除术与腹腔镜阑尾切除术的对比研究［J］.中国现代外科学杂志，2006，3:100.

［4］张伟强，王立，张献义.腹腔镜阑尾切除术40 例体会［J］.河北医药，2001，23:760-761.

［5］张震波.腹腔引流在电视腹腔镜切除术中的应用价值［J］.中国实用外科杂志，2001，21:112-113.

［6］李波，胡三元，张强，等.局部腹腔冲洗在腹腔镜阑尾切除手术中的应用［J］.腹腔镜外科杂志，2001，6:224-225.

［7］Scgreiber JH.Early experience with laparoscopic appendectomy in women ［J］.Surg Endosc，1987:113.

［8］陈昆，彭靖.腹腔镜阑尾切除术中的困难及对策［J］.临床外科杂志，2006，7:459.

［9］钱立元，吴君辉，罗宏武，等.腹腔镜阑尾炎切除术价值探讨［J］.中国内镜杂志，2008:71-72.

［10］Cervini P，Smith LC，Urbach DR.The surgeon on call is a strong factor determining the use of a laparoscopic approach for appendectomy ［J］.Surg Endosc，2002，16:1774-1777.