改良R-CHOP方案治疗老年B细胞非霍奇金淋巴瘤的临床观察

王瑾碧，王 缨，马 婷，倪 静（江苏省常州市中医医院血液肿瘤科，江苏 常州 213003）

B细胞淋巴瘤是老年患者常见的恶性肿瘤，20世纪90年代以来，60岁以上人群的发病率逐年增高[1]。老年淋巴瘤患者自身免疫力下降，机体器官功能衰退，常合并多种基础疾病，化疗耐受性差，化疗风险大，易复发及耐药，所以在诊断和治疗上有别于年轻患者，但老年患者对治疗的预期值却并不低于年轻患者。1997年被美国FDA批准用于治疗CD20阳性B细胞淋巴瘤的利妥昔单抗，经国内外研究证实，可特异性地与B淋巴细胞表面CD20抗原结合，显著提高CHOP方案治疗侵袭性B细胞淋巴瘤的疗效[2-3]。应用改良R-CHOP方案治疗19例老年B细胞NHL患者，取得良好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：2008年5月～2013年8月我院收治19例老年B细胞NHL患者，男11例，女8例，年龄60～80岁，平均68.7岁。合并高血压病4例，糖尿病2例，乙型病毒性肝炎2例。所有患者病理均显示CD20阳性（+～+++），其中弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）10例，黏膜相关淋巴样组织淋巴瘤（MALT）3例，慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）4例，Burkitt淋巴瘤2例。根据Ann Arbor临床分期：Ⅰ期4例，Ⅱ期3例，Ⅲ期6例，Ⅳ期6例。按国际预后指数（IPI）评分：中低危组（＜3）8例和中高危组（≥3）11例。

1.2 治疗方法：所有患者均签署化疗知情同意书，均接受标准剂量R-CHOP方案化疗，美罗华375 mg/m2（静脉滴注，第1天），环磷酰胺750 mg/m2（静脉滴注，分2次，第2天、第4天），长春新碱1.4 mg/m2（静脉滴注，第2天），表阿霉素60 mg/m2（静脉滴注，分2次，第3天、第5天），地塞米松10～15 mg（静脉滴注，第2～6天）。21～28 d为1个疗程，完成4～6个疗程后评价疗效。

1.3 不良反应的防治

1.3.1 基础疾病的治疗：对乙型肝炎患者行HBV-DNA测定，予拉米夫定或恩替卡韦治疗，抗病毒治疗持续至所有化疗结束后6个月。所有患者化疗前常规行心电图检查，有心脏病者加做心脏彩超，评估心脏功能。对高血压、糖尿病患者，化疗期间控制血压及血糖平稳。

1.3.2 药物不良反应的预处理：使用美罗华前30 min予地塞米松5 mg静脉推注，口服晕海宁，肌内注射异丙嗪，美罗华用生理盐水稀释至1 mg/ml，首次静脉输注时约15～20滴/min，并进行心电血压血氧监护，观察0.5～1 h无反应则调整滴速为30滴/min。常规使用碳酸氢钠碱化尿液，美司钠防止出血性膀胱炎。

1.3.3 化疗并发症的防治：化疗过程中若患者出现Ⅲ-Ⅳ度骨髓抑制或中性粒细胞减少，立即予G-CSF治疗，粒细胞缺乏伴发热者同时行抗感染治疗。化疗期间常规使用止吐及护胃治疗，定期（每周）监测肝肾功能，及时进行保肝等治疗。

1.4 疗效及不良反应评价：化疗4～6个疗程后，根据患者治疗前后的症状、体征、血清学检查及影像学检查（胸/腹/盆腔CT、浅表淋巴结超声、胸片、腹部B超、PET-CT等），描述病灶大小并评估疗效。根据WHO疗效评价标准分为：完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）、进展（PD）。有效指完全缓解加部分缓解。不良反应评价按照WHO抗癌药物急性及亚急性不良反应评价标准。

2 结果

2.1 治疗效果：所有患者完成4～6个疗程化疗，平均5.5个疗程。19例患者中7例达到CR，9例PR，总有效率为84.2%。

2.2 化疗不良反应发生情况：治疗期间仅1例患者在第1次静脉滴注美罗华时发生反应，表现为寒战，无血压下降，无胸闷气急，经减慢滴速，肌内注射异丙嗪后症状缓解，顺利完成输注，之后再次使用美罗华无不良反应。化疗期间发生Ⅲ度骨髓抑制5例，Ⅳ度4例，合并肺部感染1例，予以相应的支持、抗感染治疗后顺利完成化疗，所以患者未因化疗副反应而中断化疗或死亡。其他反应如恶心、呕吐、轻度贫血、便秘等，反应较轻微，在相应处理后耐受良好。

2.3 随访结果：所有病例均获电话随访至2014年5月，随访6～72个月，中位随访时间42个月。随访期间有2例死亡，其中1例在5个疗程美罗华联合CHOP方案化疗结束后1个月突然死亡，1例在6个疗程美罗华联合CHOP方案化疗结束后2个月，出现脑膜转移，后放弃治疗死亡。死亡病例均为高危患者（占高危组18%）。19例患者中位存活时间28个月（6～72个月），无进展生存期中位时间为16个月（6～72个月）。

3 讨论

随着生活水平的提高，经济状况的改善，人们对于老年B细胞非霍奇金淋巴瘤患者的治疗预期值逐步提高。客观上，由于老年患者体能状态较年轻患者差，常同时合并一种或多种疾病，导致非肿瘤原因引起的死亡增加，2000年以前临床上常采取减低剂量化疗，但国外研究发现，老年患者总体预后不佳的主要原因是治疗相关死亡率高和治疗剂量不足，所以目前并不推荐给予老年患者减低剂量化疗。

美罗华是一种基因工程人鼠嵌合单克隆抗体，其定向作用于B细胞表面的CD20抗原，诱导细胞内产生抗增殖、凋亡信号，杀伤肿瘤细胞，美罗华联合化疗药物，可以使化疗耐受性淋巴瘤细胞对化疗敏感[4]。国内外临床研究均证实，美罗华联合CHOP方案化疗对于CD20阳性的B细胞非霍奇金淋巴瘤总有效率明显高于单用化疗，对老年复发性弥漫性大B细胞淋巴瘤同样明显提高有效率，对比单用化疗没有增加不良反应[5-6]。

本研究所有患者中，总有效率达84.2%，中位存活期28个月，无进展生存期16个月，与文献报告相似，说明改良R-CHOP方案可提高老年B细胞NHL患者的缓解率和生存率。其中乙型肝炎患者，在治疗中及治疗结束后均未出现肝炎爆发或肝衰竭。化疗不良反应均在可接受及可治疗范围内，说明该方案没有增加毒副反应，化疗耐受良好。

综上所述，笔者认为对于老年患者的治疗，选择改良R-CHOP方案化疗是安全有效的。临床医师要做的是对每一位患者进行全面的治疗前评估，治疗过程中化疗反应的监测，化疗并发症的及时有效处理，使患者能顺利完成化疗，取得满意的疗效。

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