经外侧裂显微手术治疗高血压脑出血的体会

杨 磊，扬 帆，赵海康 (西安医学院第二附属医院，陕西 灞桥 710038)

利用显微技术经过外侧裂进行微创血肿清除术脑组织副损伤小，疗效好，安全性高，止血确切。笔者对35例基底节区脑出血患者，采取经侧裂一岛叶入路显微手术治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择2012年8月～2014年1月收治的35例患者，其中男25例，女10例，年龄39～72岁;均为基底节区出血。入院时GCS评分≤8分者7例，9～12分者28例。临床表现为昏睡8例，浅昏迷26例，深昏迷1例。双瞳孔散大1例，有明确高血压病史29例，合并血肿破入脑室者3例。出血量按CT片采用多田公式估算在30～70 ml之间，其中50 ml以上者7例。

1.2 方法:经扩大翼点(额颞)开颅，完全暴露外侧裂。显微镜下用蛛网膜刀切开外侧裂顶部蛛网膜，打开侧裂池，释放脑脊液，降低脑组织张力，棉片保护侧裂区引流静脉和大脑中动脉，棉片逐步分离外侧裂。牵开时动作应轻柔，避免撕扯。沿着额、颞叶自然间隙逐步到达岛叶皮质，避开大脑中动脉及其分支，于岛叶表面无血管区切开到达血肿腔。显微镜下由血肿中心缓慢吸除血凝块，血肿由四周向中心区塌陷，如遇到血肿腔壁紧密粘连的血肿块，应该考虑可能是出血点，不必强行清除。明确出血豆纹动脉后，用小功率双极电凝止血，血肿腔创面渗血可用棉片压迫止血;根据脑组织肿胀及塌陷程度，决定是否去骨瓣。

1.3 术后处理:术后根据情况应用止血剂，持续1～3 d;依据颅内压调整脱水剂的用量和次数;常规预防感染、维持水电解质、酸碱平衡、营养支持、预防消化道肺部感染等并发症;防止血压过高或过低而引起再出血或脑灌注不足;判断短时间不能清醒患者，于术后第2天行气管切开术。术后常规第1天、第3天、第7天复查头颅CT扫描。

1.4 疗效评价:术后3个月根据ADL日常生活能力分级法评价疗效:完全恢复社会和家庭日常生活能力为Ⅰ级;独立完成日常生活并恢复部分社会生活能力为Ⅱ级;日常生活需人帮助、扶拐行走为Ⅲ级;卧床但保留意识、日常生活需人帮助为Ⅳ级;植物生存为Ⅴ级。

2 结果

术后患者的生命体征逐渐趋于平稳，合并肺部感染2例;有30例患者于术后1周，神志转清，或嗜睡。术后有1例患者并发大面积脑梗死，病情恶化，家属放弃治疗。术后随访34例(1例放弃治疗未随访)，失访1例，33例随访3～10个月。术后3个月，按日常生活能力ADL(Activities of daily life)分级法进行评测:Ⅰ级(痊愈，完全能够自理)7例，占21.2%;Ⅱ级(轻残，大部分日常活动能够自理)18例，占54.5%;Ⅲ级(中残，需人帮助)5例，占15.1%;Ⅳ级(重残，卧床但有意识)3例，占9%;Ⅴ级植物状态生存0例。

3 讨论

经侧裂一岛叶入路在分离侧裂池和血管后即可达岛叶，切开岛叶皮层后即能进入血肿腔。比经颞中回入路具有路径短、脑副损伤小特点。显微镜和显微技术的临床应用使这一手术方式成为可能。经这一入路首先要熟悉外侧裂、豆纹动脉的解剖关系［1］。外侧裂的表面部分是由一个支干和几个分支组成，于是在蝶骨嵴后方从前床突开始，向外后方延伸，到大脑凸面时分成了前水平支、前升支和后支。外侧裂的深部是由蝶骨嵴间隔和岛盖间隔组成。豆纹动脉:起自大脑中动脉Ml段内下面，其发出类型有多种:①发出单一动脉干走行2～10 mm后再分若干细支;②直接从主干发出许多平行细支至前穿质;③从主干发出一分支，再从这一分支垂直发出平行的细小分支至前穿质。

经侧裂-岛叶入路应用显微技术处理基底节区脑出血不需要大范围的显露，同时也符合中枢神经系统微侵袭理念［2］。体现在:①分离侧裂池和血管后即可达岛叶，切开岛叶皮层后即能进入血肿腔。②外侧裂为自然间隙，大多较易分离。③开放侧裂池，释放脑脊液，能迅速降低颅内压力，从而提高生存率，降低死亡率。④利用显微镜良好照明和放大后清晰的视野［1］，有利于准确找到出血点，能准确电凝活动性出血血管，妥善止血而不伤及正常脑组织，避免了直视下的死角和不易发现的出血点。

手术的技巧及注意事项:①从血肿中心开始清除。②对于深部不易清除的小块血肿，不强行清除。③术中及术后控制好血压非常重要，一般应用硝普纳微量泵静脉给药，根据血压调整给药速度，一般控制血压在患者平均基础压水平略低为宜。④利用显微镜和娴熟的显微技术是开放侧裂池的保障。

笔者认为，显微镜和显微外科技术的应用是分离外侧裂，保护侧裂血管，有效止血，避免脑组织副损伤的有效保障。侧裂一岛叶入路显微手术是基底节区脑出血手术治疗的有效方式，能够降低患者的死亡率和致残率，提高患者的生存质量。

［1］ 韦廷求，莫建华，韦树德，等.经侧裂-岛叶入路显微手术治疗基底节区脑出血102例的疗效观察［J］.广西医学，2013，35(7):950.

［2］ 董 伟，蔡可胜，朱守明，等.经外侧裂入路显微手术治疗高血压性基底节区脑出血32例［J］.中国临床神经外科杂志，2012，17(7):428.