从对立到信任还要多久?——新医改进程中和谐医患关系构建

陈爱如，张 洁

(安徽师范大学历史与社会学院，安徽 芜湖 241002)

2014年两会前后南京护士遭殴打余波未平，潮州一名医生被押游行风波再起……医患冲突日益突出的矛盾再次引发热议。2013年10月26日温岭杀医案震惊全国，据统计，10月17日至27日，仅10天，全国发生6起患者伤医事件，多位医护人员重伤或死亡。不少医生表示很怀念非典时期的医患关系。重塑医患信任，医院、患者、管理等部门该怎么做?2009年3月中共中央、国务院发布《关于深化医药卫生体制改革的意见》(以下简称《意见》)，标志着此轮医药卫生体制改革(简称新医改)的开始。《意见》中明确提出本轮新医改要“构建健康和谐的医患关系”。

2010年8月，世界著名医学杂志《柳叶刀》发表文章——《中国医生:威胁下的生存》。文章称:“中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者”，“医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业”。笔者调查发现很多医生认为“活多、钱少、高危、名声差”是对当前医生职业的真实写照。《第四次医师执业状况调研报告》显示医师希望自己的子女从医的医师占6.83%，而不希望的高达78.1%。

构建健康和谐的医患关系，是实现新医改总体目标“为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的前提与基础。可以看出，构建健康和谐的医患关系既是新医改的内容也是其目标。

一、医患关系的现状与危害

(一)医患冲突呈现程度强与频率高的趋势

自20世纪90年代末以来，我国医患关系发生了剧烈变化，医疗纠纷不断增加，医生执业环境持续恶化。尤其是近十年间，医患暴力冲突呈井喷式爆发，且有愈演愈烈之势，医生普遍感到执业中的人身安全和人格尊严得不到保障，医生成为一个高危职业。

仅2011年恶性医患冲突事件频频发生，喧嚣尘上，影响较大的有:8月23日，江西南昌市第一医院发生一起血腥械斗。上百人手持棍棒、渔叉、钢管到医院闹事，与保安发生冲突;9月15日，北京同仁医院发生一起惨烈血案，43岁的女医生徐文被一名患者连刺17刀，倒在血泊中。中国医师协会的调查发现，平均每家医院发生医疗纠纷66起，发生打砸医院5.5起，打伤医师5人。为了平息一场纠纷，医院要付出10.8万元的赔偿款。中华医院管理学会对全国326所医院的医疗纠纷和医疗侵权状况的调查显示，医疗纠纷发生率高达98.4%。同仁医院悲剧发生后，北京协和医院王晓军等很多医疗行业人士呼吁“真的到了要维护医生的生命权的时候了，我们要医疗环境的安全保障!”

(二)两败俱伤:医患冲突的危害

当前我国医生职业环境恶劣，医患“双向”不信任关系普遍存在，这种局面会对我国医患双方产生巨大的危害。

1.医生:偏离救死扶伤的天职

面对医患关系的紧张现状，全国人大代表陈海啸曾打了一个比喻“医生和患者应该是同一战壕的战友，他们共同的敌人是病魔。”“可现状却是‘战友’反目成仇。一些医生放弃战胜疾病的广阔地带，掉过头来把精力主要放在防患者、和患者斗上。”

当前的局面是患者对医生不信任，医生同样对患者也不信任。据《第四次医师执业状况调研报告》显示，48.51%的被调查医师对当前的执业环境不满意，而满意的比例为19.2%。2004年《医患关系调研报告》显示:将近75%的医师认为自己的合法权益不能得到保护，认为当前医师执业环境“较差”和“极为恶劣”的达60%之多。试想医患双方基本的信任都没有，又怎会“性命相托”。当面对大量只有10%20%抢救机会的时候，医生很可能为了避免医患冲突而选择消极放弃。医生常常为了尽力推卸自己的责任往往采取要么开大处方要么过度检查、延长住院时间等，这种防御性医疗造成医疗资源过度浪费。直到2009年《侵权责任法》中的举证倒置被取消，这种情况有所好转。

2.患者:将“医闹”变成解决医患矛盾的常态

患者逐渐对医生产生了不信任，诊疗过程中患者主动进行录音、录像，声称是要保护自己，隐含的意思是如果发生“纠纷”可以掌握证据，看病过程就像在监视犯人一样。现在的医疗纠纷中，患方索要高额经济赔偿已成为一种“当然”现象。正是这种不正当的动机，催生了“医闹”①行为，“医闹”行为逐渐变为一种常态。

这种医患对立状况既不利于医学科学的发展，更不利于患者病灶的去除，而且归根结底还是患者吃亏，因为人类需要医生，需要不断发展的医学科学。

二、医患关系缘何紧张与对立

(一)医疗卫生体制的影响

医疗卫生体制存在的最大问题在于公立医院缺乏公益性。20世纪80年代中期以后，随着改革开放和经济体制改革的深入发展，对我国的医疗卫生体制也进行了改革，将大批公立医院推向市场，政府的主导作用被弱化。我国公立医院的运行机制过度商业化、市场化，我们把公立医院当作一般竞争性领域的企业来对待，即营利动机过强。

“看病难、看病贵”也逐渐进入了中国人的生活。“看病难、看病贵”主要是在公立医院表现出来的。公立医院是我国医疗服务体系的主体。截至2009年底，我国共有公立医院14086家，约占医院总数的71%;2009年，公立医院诊疗人次达17.1亿，大致是医院总诊疗人次的92.4%。目前医疗服务体系资源分布不均衡、过度诊疗、药价虚高(“以药养医”)、技术路线偏向高端、重治疗轻预防等问题，主要是公立医院体制机制没有理顺造成的。患者看病越来越贵，负担越来越重，因病致贫的现象时有发生，医疗服务供需间的矛盾加深，医患关系紧张程度也随之加剧。

(二)信息绝对的不对称和相对的不透明

医患双方处于信息不对称状态主要表现在:首先，患者在就医时不知道医务工作者的实际能力、水平和职业道德，选择余地非常小;其次，患者缺乏对医疗服务的数量和质量进行判断的知识和能力，患者容易对医疗产生误读，很难知道、约束医务工作者的行为，很难控制医疗消费的数量和种类。再者，医院也缺乏主动的将相关的医疗信息进行公开。［1］

在现有的医疗服务体制下，若医疗服务是按项目收费且医生的收入与收费挂钩，则医生具有影响需求的利益驱动。也就是，存在着医生为追求自身经济收益而提供不必要的医疗服务的可能性，即存在供给诱导需求的问题。种种过度治疗行为和医患之间存在对立的博弈有关。医患各自拥有的影响病患诊治的资源显然是不对等和不均衡的，在这样的资源占有格局下，双方交往起来难免各有顾忌和疑虑，最终使医患互动处于充满戒备与防范的不信任博弈中。

(三)以商品交换为基础的消费观念的影响

很多人认为医疗机构是经营者，患者是消费者，医患关系是消费关系，医患关系适用《消费者权益保护法》，到医院看病就是一种商品交换，看不好就是违约。加上一部分医务人员在利益驱使下，道德观念发生了变化，甚者部分医生职业操守与人文精神缺乏，在价值取向上出现了以利代义，以经济原则取代以人道主义为宗旨的医学伦理原则。

实际上医患间又是一种特殊的“供需”关系。医疗机构作为社会公益事业，不具有营利性，医疗消费也不是生活消费，因此，医院不是经营者，患者也不是消费者;生命和健康是无价的，生命健康的价值和其接受诊疗所付出的费用不可等价交换，医患关系不符合消费关系最基本的“平等、自愿、等价有偿精神”;把医患关系定位在消费关系上，必然使医患之间那种神圣性的关系蒙上铜臭的污垢，实质是把患者推到了一个矛盾的处境。［2］

(四)现代社会普遍面临的诚信危机

随着我国社会从“公社型”向“社会型”转型，医生与病人之间的关系从狭小封闭的“熟人社会”向“道德陌生人”网络社会的转变，人际关系逐渐显现出普遍性、专一性、中立性、自获性和私利性。［3］医患之间直接接触的机会越来越少，疏远了医患之间的交流与沟通，影响了医患之间情感的表达和传递，患者所需要的理解、同情、关怀和照料也就无法得到满足。医患之间的温情趋于淡化，人性的温暖被沉浸在“物化”的冰河中，致使医患关系的“温情脉脉”味道逐渐消逝。

(五)医疗行业的特点

医疗一个具有高风险和不确定性的行业。虽然医疗技术在不断的进步，但就人类来说，只有70% －80%左右的疾病能够被诊断并得到很好治疗，也就是20%－30%的现在是没有办法的，这是客观的事实。［4］医生面对相当的疾病是不可能100%治愈的，在诊疗的过程中难免有主观的判断掺杂其中而且医疗服务区间很大，他们常常面临巨大的风险性判断，若判断出现正常的偏差，也可能引发医患纠纷。

(六)医患纠纷处理机制缺乏公信力

目前在我国医疗纠纷解决途径一般有三条:第一是患者可以向医院相关部门投诉;第二是向卫生行政部门申请调查;第三是向法院提起民事诉讼。由于我国一些特殊的国情，很少有患者考虑投诉和向卫生局告状，诉讼基本上成为唯一的选择。医患诉讼的核心是医疗事故技术鉴定。医疗鉴定在我国一般有两条途径:其一是由市级以上医学会主持的鉴定。虽然《医疗事故处理条例》规定了严格的回避条款，可是它仍然无法消解“自己给自己鉴定”的印象。其二是司法鉴定。法医的引入使得鉴定可能“瓜田李下”的色彩淡了一些。糟糕的是，法医进行临床医学鉴定缺乏法律明确的授权，其专业性、权威性也经常受到医生的质疑，特别是鉴定工作效率颇低。

如此，纠纷一出，在患者心中，现有渠道都不利于自己，放弃这些渠道是必然结果。在无路可走的情况下，一般性的“冲突”自然发生，性格偏执或者受伤深重的患者难免有极端行为，恶性事件也就发生了。

(七)社会保障体制不够完善

进一步完善医疗保障制度，特别是将下岗和无业人员纳入城镇居民医保范围，提高新农合覆盖面，实行全民医保，增加政府对医保的资金投入，提高医保的报销比例，增加医保基本用药目录中的药品种类，扩大医保的疾病覆盖范围，降低单病种的收费标准。减少“因病致贫、因病返贫”现象实际上就在降低医患矛盾出现的可能。

(八)医疗政策法规不成熟

一是规范医患关系的医疗政策法规建设滞后;二是解决医患纠纷的法律法规不够完善，常出现理解上的偏差;三是取消“举证责任倒置”使患方更加缺乏安全感，对医生产生更多的戒备。现有的法律制度不完善，给执法人员带来一定的难度，无法有效地将矛盾扼杀在萌芽状态;

(九)我国医学教育的局限

我国医学教育大都重视业务素养轻视人文素养的培养，更加没有把培养医护人员消除矛盾和沟通的能力放在突出的位置。［5］

三、构建以信任为基础的健康和谐医患关系

(一)回归公立医院的公益性

公立医院改革是新医改的重点和难点，真正让老百姓感受到看病方便，看病便宜，主要是依靠公立医院的改革。2010年2月卫生部等五部委出台的《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，“公立医院要遵循公益性质和社会效益原则”，要实现该原则，首先要破解“以药养医”难题。其最为直接的办法就是政府要加大财政投入。2007年我国政府预算卫生支出占卫生总费用的比例只有21%，政府直接投入只占公立医院运行成本的7.3%左右，均低于国际一般水平。

芜湖市为破解这一难题，2007年底开始实行医疗机构医药分开改革，从而切断了“医”和“药”之间的利益链，特别是2011年10月1日开始实行药品零加成销售后，医院减少的收入将通过多渠道予以补偿，为确保公立医院应得收入不受影响，该市曹市长表示“这些补偿渠道如果还有不足，那么将由政府财政兜底。”

(二)建立以患者为中心的“养人”绩效考核机制

《关于公立医院改革试点的指导意见》指出“合理确定医务人员待遇水平，完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度。”

公立医院的医务人员都是政府雇员，支付报酬的方式都是固定工资加上一部分的绩效工资。并且绩效不应与服务收入挂钩，而主要应与工作量和患者满意度挂钩，这样才能调动医务人员改善服务和提高效率的积极性。在人事制度上、通过绩效考核、同行评议等办法对医务人员进行监督也更加可行。同时，医务人员的培养有很长的周期，“养人”也有利于稳定队伍，形成稳定的医患关系，对医务人员形成长期的激励，这是大多数国家都“养人”而不“养事”的原因。［6］

(三)开展医疗知识的普及运动

普及健康知识，让患者更加宽容并理解医疗性质。医疗知识的普及运动能有效降低医患双方由于信息不对称所带来矛盾的可能性，也能增进双方的理解和沟通。在美国，普通家庭的“另类医药”开支已经超过了“医药开支”。要在全社会形成尊重医学科学、尊重医疗卫生工作者、尊重患者的良好风气。

(四)增进医患沟通

主流的医患关系理论将医患关系归纳为三种类型:主动—被动型、指导—合作型、共同参与型。显然医患之间真正的平等交流与沟通是建立在共同参与的基础之上的。而当前研究表明，我国大部分的医患关系还是处于前两种模式。

要实现平等交流与沟通，首先，无论是大学教育还是各类在职培训，都要进行医疗安全教育，要培养医务人员良好的医患沟通意识和沟通能力。其次，在工作中，医务人员要注重沟通的方式和技巧，可概括为“一多，二掌握，三避免，四杜绝”。一多，就是多听病人或家属说几句。二掌握，就是掌握病情、检查结果和治疗情况;掌握患者医疗费用使用情况及患者、家属的社会心理状况。三避免，就是避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句;避免压抑对方情绪;避免过多使用专业词汇。［7］四杜绝，就是坚决杜绝“生、冷、顶、推”现象。［8］总之，既要尊重患者的选择权和同意权、知情权，又要让患者了解治疗效果只是一个概率的医学特殊性，了解医疗服务行业的高风险性和不确定性。

(五)加强法制建设保护医务人员的合法权益

优化医务人员执业环境和条件，保护医务人员的合法权益。当发生“医闹”事件时，警方应及时维护医院正常秩序不受干扰。特别要加强立法工作，目前最为突出的“医托”、“医闹”现象，尚无专门的法律法规应对，导致执法部门陷入无法可依的尴尬境地。政府应该通过立法明确公安、城管、卫生等部门和医院保卫部门的权责范围，使医院的治安管理制度化、规范化。

(六)建立公信力高的医疗纠纷处理机制

我国现行三种医疗纠纷处理机制都存在公信力低，缺乏中立性的问题，医疗仲裁是一种当前可以尝试的方式。为了体现医疗仲裁的权威性、专业性和公正性，只有成立一个脱离医院、卫生行政部门和法院的非政府组织，采取仲裁的形式，才能避免“医医相护”、营私舞弊，从而也让患者对其有信心。

医疗事故仲裁委员会应与医疗事故技术鉴定委员会平行设置，且必须明确各医疗事故仲裁委之间无隶属关系，其性质应界定为民间的中介组织。普通仲裁要比诉讼的程序简单，也更快捷并具有保密性。医疗纠纷仲裁调解可采取“一裁终局”制来克服以往医疗纠纷处理上存在的久拖不决的现象。一个合法有效的医疗事故纠纷仲裁裁决一经做出就发生法律效力，当事人应当自觉履行。

(七)健全医疗执业保险

医疗的高风险性就决定了医疗事故是难以避免的，保险责任应是被投保的医务人员在诊疗护理活动中，因执业过失造成患者人身损害而依法应承担的民事赔偿责任。当前我国医院和医生共同缴纳的医疗责任保险制度还没有建立健全，医生由于害怕承担医疗事故的责任，在医疗方案的选择中，会选择风险小而实际疗效不太好的方案，最终导致“逆向选择”和“道德风险”的出现，医患关系紧张也就难免。通过保险使医务人员从复杂的纠纷中解脱出来，一心一意为病人治病。

(八)建立公正公开的监督机制

医生应主动将自己的诊治行为处于监督的状况中，一旦发生纠纷，监督本身将是对其最大的保护。《意见》明确指出“卫生行政部门主要承担卫生发展规划、资格准入、规范标准、服务监管等行业管理监督职能，探索管办分开的有效形式。”

《关于公立医院改革试点的指导意见》指出“建立社会多方参与的监管制度，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用。”对于公立医院，要采取行政、经济、法律的手段相结合，内部治理和外部治理相结合的办法;对于其他医院，主要采取行业管理和外部治理的办法。“管办分开”应当理解为对公立医院的举办政策和对其他医院的监管政策分开，不同类型的医院承担不同的职责，赋予不同的政策要求，采取不同的监管手段。公立医院的制度优势在于管办结合，外部监管和内部治理相结合，如果分开，恰恰失去了公立医院的体制优势。

(九)推进医学技术的进步

现实中医患关系的不和谐主要是由于医疗质量问题引起的。因此，在构建和谐医患关系模式时，一个重要的基础是现代医学技术的不断进步和医者的医疗技术的不断提高。［9］

(十)加强医德医风建设

行医靠医德与医术，但医德第一。医生行业有史以来就注重医德，西方的希波拉底誓言，中国孙思邈的大医精诚，中国医师会推出的医师宣言，都是各时代的医德经典。为了做好医疗工作，医生要具有一定的修养，可以归纳为三方面:品德修养;行为修养;与技术修养。［10］

无论是大学教育还是各类在职培训，医学教育机构应加强医务人员自身的人文素质教育，大力弘扬救死扶伤精神，将人性化的服务意识贯穿于医院管理和医疗服务过程的始终，医生不是修理机器的“师傅”，也不是专职切割的“手术匠”，而是富有情感、人文关怀和人性温暖的“白衣战士”。所以应在医科院校加强人文社科类课程，也可引入医务社会工作理念，［11］将人文医学执业技能纳入医学教育体系之中。［12］

让当下的医患关系从势如水火转变为健康和谐是评价2009年新医改的第一指标，因为医患关系是整个医疗行业状况的综合反应。本轮医改已经在路上，就医患关系而言更多的责任在于医院和医生。每个医生不妨牢记美国医生特鲁多墓志铭上的那段道出医学和医生角色本质的箴言:“有时去治愈，经常去帮助，总是去安慰。”

［注 释］

①“医闹”不采取法律手段解决问题，而是采取过激手段，集中围攻医院，在医院内设置灵堂、摆设花圈、烧纸等，或殴打、威胁、恐吓医务人员，并侵犯或损害医院及医务人员的权益，以谋求获得高额赔偿。

［1］杜书伟，郑大喜.基于合作博弈的医患关系及其共赢机制设计［J］.医学与社会，2009，(3):59－60.

［2］邱杰.医患关系的三种表现形式［J］.医学与哲学(人文社会医学版)，2009，(1):23 －24.

［3］Bourdieu，Pierre.An Invitation to Reflexive Sociology［M］.Chicago:The University of Chicago Press，1992:36.

［4］Richard E..Billions for defense:The pervasive nature of defense medicine［J］.Archives of Internal Medicine［J］.1999，159(2):230.

［5］胡王君，等.和谐的医患关系与病人满意度［J］.中国医学伦理学，2009，(2):51 －52.

［6］李玲，江宇.关于公立医院改革的几个问题［J］.国家行政学院学报，2010，(4):107 －110.

［7］姚坚.建立良好医患沟通推进和谐医患关系［J］.中国医学伦理学，2010，(2):28 －29.

［8］李正关，冷明祥.医患关系研究进展综述［J］.中国医院管理，2009，(3):40 －43.

［9］王庆祝，等.传统医患关系模式分析及新型和谐模式的构建［J］.现代医院管理，2009，(1):1 －4.

［10］丘祥兴.医学伦理学［M］.北京:人民出版社，2003:93.

［11］刘继同.医务社会工作及其使命［J］.医院管理论坛，2005，(6):9.

［12］殷大奎.医患关系:走出低谷曙光在即［J］.医院院长论坛，2007，(6):4 －6.