社会医疗保险费用控制研究

李思思

（山西大学商务学院 山西·太原 003006）

随着改革开放的不断深入和经济体制的转型，我国的医疗保险制度也在不断的完善，在短短的几十年间初步建立了覆盖城乡的社会医疗保险体系，医疗保险的改革取得了举世瞩目的成就。但是医疗费用的控制仍然是困扰社会医疗保险发展和改革的重要问题。有效的控制医疗费用，才能够更好地保障参保人员的权益，促进社会医疗保险的健康发展。

一、社会医疗保险费用概述

社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费用，为保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障和医疗津贴而建立的社会保险制度。

医疗保险费用是社会医疗保险改革中所面临的重要问题。从狭义上来讲，医疗保险费用是指参保人员因疾病造成的风险补偿费用之和，即参保人员患病后，根据医疗保险的规定所取得的医疗补偿费用。从广义上来讲，医疗保险费用指参保人员在患病后发生的总的医疗费用，其中医疗保险赔付的只是主要部分，另外还包括用人单位补偿的部分和个人自费的部分。我们所说的医疗费用一般是指广义上的医疗费用。

从医疗费用支付的性质来看，医疗费用包括不合理的医疗费用与合理的医疗费用两部分。不合理的医疗费用是指相对于患者的病情，提供了过度的药物以及治疗服务，或者提供超出患者支付能力的药物或者医疗服务，这部分支出是没有必要的，也是不合理的［1］。

二、社会医疗保险费用过高的原因

由于我国社会医疗保障水平还比较低，尚未建立起科学完善的医疗保障体系，同时在实证研究中发现，现在很多的医疗服务给患者带来的效益与这些医疗服务的成本并不对称，很多医疗服务的费用远远高于这些医疗服务的必要成本。目前医疗资源浪费已经成为一种社会常态。造成医疗保险费用不断上升的原因主要有以下三点：

1．医疗费用中的不合理费用过多

由于医院等医疗服务机构与患者、保险机构的信息不对称，医疗服务的提供方掌握着大量与疾病相关的专业知识，因此很多医生等医疗机构从业人员为了追求自身利益，诱导患者使用一些不必要或者高价的医疗服务。而一般人们都会比较看重自己的健康，但是又缺乏与疾病健康相关的知识，大部分情况下患者会遵从医生的建议和决定，这样一来，就会导致医疗服务过度。据卫生部门初步估算，在快速增长的医疗费用中，诱导消费至少占40%左右［2］，在一定程度上影响了患者得到真正实惠。如一些医院看病过多使用高档仪器设备，医生多开检查项目或反复检查，患者无法判断是否需要，只好盲目检查。另外还普遍存在着“以药养医”的问题，医生推荐患者使用自费药品或高价药品，不仅增加了病人医疗负担，也造成了医疗基金的过度支出。

2．疾病预防工作不到位

世界卫生组织的研究表明，80%的医疗费用都是用在可预防的疾病之上，如果进行了有效的预防，就不需要治疗，可以节省很大一笔医疗费用［3］。良好的疾病预防意识，不但可以保障人们健康，减少医疗需求与消费，控制医疗费用快速增长，在很大程度上也减轻了个人与财政卫生支出的负担。但在我国社会中，人们的疾病预防意识还很薄弱，往往要等到疾病对身体健康造成危害、对生活造成不良影响后才会想到求助于医疗服务机构。但是这个时候所产生的医疗费用和耗费的医疗资源会远远高于预防疾病所产生的费用和消耗的资源。

3．第三方支付制度的弊端

目前我国的社会医疗保险实行的是第三方支付的制度，即被保险方向保险提供方交纳保险费，当被保险方患病时，医疗机构为被保险方提供医疗服务，而保险方则向医疗机构支付被保险方的医疗费用。在这种制度之下，被保险人和医疗机构都不用为医疗费用担心，被保险方的医疗费用大部分由医疗保险来支付，其个人自己部分所占比重较小，这就使得被保险方缺乏监督或关心医疗服务成本的动机。还有一部分人会认为参加了医疗保险但在参保期间又没有得到经济补偿，这是在浪费医疗保险费，在此情况之下，被保险方有可能会产生败德行为，尽可能多的争取甚至浪费医疗保险费用，使用不必要的医疗服务或者过度使用医疗服务。此外，医疗服务提供机构的专业技术性很强，再加上参保人的健康状况具有一定的隐私性，医疗保险机构和医疗服务机构、患者之间就会出现严重的信息不对称，这也使得医疗保险机构无法对医疗费用做出精确的估计和量化，也无法对医疗费用进行很好的监管。

三、社会医疗保险费用的控制

社会医疗保险费用的控制是管理社会保险费用支出的重要手段，主要是通过一系列科学的制度、经济方法对社会医疗保险参保人发生的医疗保险费用进行有效地调控和监督，通过这种控制和监督，一方面是抑制医疗费用的过度使用，另一方面保证参保人的利益，并使医疗基金的使用效率最大化，尽可能以最低的成本让参保人获得最好的医疗服务，并让医疗服务尽可能的惠及更多的人。

在第三方支付医疗费用的制度之下，归根结底是对医疗保险参保者、医疗机构以及医疗保险机构三者之间的利益进行调整［4］。要对医疗保险费用进行有效的控制可以从以下三个方面入手。

1．加大对医疗保险费用的监督和控制

在医疗保险费用的监督上，可以借鉴美国的做法。美国的医疗保险机构建立了一套用来评估医疗费用和医疗资源合理与否的标准，该标准对医疗费用的偿付有十分严格的规定，对医疗服务机构的行为也有很强的约束力，并且还建立了法律保障。此外，美国还强制性的建立了独立于医疗保险机构和医疗服务机构的同行评议机构和监控部门，使用统一的评价标准来评价医疗服务机构和患者行为以及医疗费用的合理性，一旦发现不合理的医疗费用或者违规的医疗行为，医疗保险机构有权利向医疗服务机构减少支付或者拒绝支付患者的医疗费用［5］。这样一来，医疗服务机构与医疗机构、患者的信息不对称的情况就会减弱甚至消除，而医疗服务机构和参保患者都害怕医疗服务机构减少支付或者拒绝支付医疗费，病人和医疗服务机构的败德行为会大大降低，过度使用医疗服务以及不合理的医疗费用会大大减少。我国也可以借鉴美国控制医疗保险费用的举措，严格地规定医疗服务机构的收费标准，并建立独立的评价机构来评价医疗资源和医疗费用的使用是否合理。这样可以在一定程度上控制不过度地使用医疗服务和不合理的医疗费用。

2．做好疾病的预防工作

研究调查表明，有很多的疾病是可以有效预防的，而且其预防成本远远低于病发后的治疗成本。在疾病的预防上，德国给我们提供了很好的借鉴。德国的医疗保险特别注重疾病的预防，在德国的法定医疗保险中，规定了包含三级疾病的预防措施，而且还规定了妇女、儿童疾病预防措施中的相应检查项目。德国的实践证明，对疾病的有效预防确实可以节省很大一笔医疗保险费用。因此，政府方面应该加强疾病预防工作，认真实施基本公共卫生服务项目，提高疾控水平，转变工作思想和管理模式，努力实现从疾病管理向健康管理转变。个人方面，应该提高疾病预防意识，建立科学的生活方式，坚持运动，合理饮食，将健康作为个人财产来进行管理。加强基本的卫生保健和疾病的预防工作，可以有效的降低疾病发病率，从而减少医疗需求，节约医疗资源，从而有效地降低医疗保险费用。

3．进行医疗保险制度改革

现行的第三方支付的医疗保险制度是医疗保险费用居高不下的重要原因之一。进行医疗保险体制改革是控制医疗保险费用的重要举措之一，我国在医疗保险体制改革的过程中，可以借鉴其他国家成功的经验。

在医疗保险费用的控制上，可以借鉴美国的按人头包干和按病种预付的制度。美国将传统的按医疗服务项目收费的医疗保险制度进行了改革，转而实施定额预付款包干的制度。在这种定额预付款包干制度之下，首先将具有同样病症的疾病病例归为一类，然后依次结合年龄、住院天数、手术一系列因素，将已分类的病例再细分为多个病例，然后再结合通货膨、地区差异等因素，制定每个病例的医疗费用定额［6］。从2003年起，日本也开始实施医疗保险定额付费的方式，并在医疗保险费用的控制上取得了一定的成效。通过建立这种定额的补偿标准，医疗保险机构向医疗服务机构提供医疗费用，超出定额的部分由医疗机构自行垫付，节约下来的部分由医疗机构所有。这种定额包干预付制度必然会激励医疗机构想办法节约医疗成本，这样不仅可以提高医疗服务的效率，节约有限的医疗资源，还可以有效的控制医疗保险费用。

另一方面还可以通过调整医疗服务提供机构、医疗保险机构以及保险人三方之间的利益关系，来控制医疗保险费用。调整三者利益的方法之一就是建立由医疗服务提供方组织管理的医疗保险。现行的第三方支付的医疗保险制度中，由于三方的信息不对称，会导致医疗服务过度、医疗费用不合理等问题。如果由医疗服务的提供方来组织和管理医疗保险，医疗服务提供机构和医疗保险机构则掌握着同样的信息，这样一来，就可以改变医疗服务提供机构、医疗保险机构、被保险人三者之间的不对称关系。在医疗服务提供机构组织管理医疗保险的制度之下，医疗服务提供机构和医疗保险机构的利益具有一致性，因此医疗服务提供机构也会想方设法降低医疗成本，从而有效地控制医疗保险费用。

控制医疗保险费用是医疗保险改革中面临的重要难题，医疗保险制度改革作为一项新事物，在改革的过程中势必会遇到很多问题。控制医疗保险费用不仅对解决就医难、看病贵等问题具有现实意义，同时也关系到我国社会医疗保险制度改革的成败。要解决这个难题，控制好医疗保险费用需要综合运用经济、法律、行政等手段，更重要的是要创新医疗保险的支付制度，需要医疗服务提供机构、医疗保险机构和被保险人三方的共同努力。

［1］周绿林．我国医疗保险费用控制研究 ［D］．江苏大学，2008．12．

［2］马蔚姝．医疗保险费用控制的制衡机制研究［D］．天津大学，2010．5．

［3］胡沐．我国医疗保险费用控制研究—基于预防视角［D］．安徽师范大学，2013．5．

［4］张晨寒．从三方关系论社会医疗保险中的费用控制［J］．河南师范大学学报，2014，1：85-87．

［5］戴艳红．英、美、德、日医疗费用控制及启示［J］．当代经济，2013，17：22-25．

［6］徐丽华．基于国际比较视角的医疗费用控制机制研究［J］．理论研究，2011，5：3-6．