静脉配置中心药师对医院病区超说明书用药情况的调查与干预

王 宇，徐颖颖，张相彩，王怀冲

0 引言

药品使用的适应证、给药方法或剂量超出药品监督管理部门批准的说明书范围的用药行为即超说明书用药[1]。对此，我国目前尚无明确立法和统一管理[2]。超说明书用药已成为临床药物治疗中不可避免的问题，药师应与医生合作，总结常用的超说明书用药问题，共同制订超说明书用药指南，以地方指南的性质规范超说明书用药。临床常出现药品的使用与说明书规定用法不同，包括药品的使用超出适应人群及年龄、适应证、用法用量、甚至禁忌证范围使用药品的现象。为了规范我院超说明书用药行为，我院静脉配置中心(PIVAS)审方药师利用信息化系统干预临床医嘱，对超说明书使用情况进行改进，并对我院超说明书用药规范提出建议，为以后浙江省医院制订内部超说明书用药指南提供一定参考。

1 资料与方法

1.1 调查对象 调查对象为2012年10月至2013年10月患者在住院期间的用药医嘱，排除标准：①患者自备药医嘱；②资料不完整的病历及医嘱；③单用5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化钠注射液和灭菌注射用水医嘱[3]。

1.2 抽样方法 根据我院2012年10月至2013年10月入院患者人次，使用大医通临床药师工作站，按科室出院人数等比分层随机抽取住院患者用药，随机数字表由SAS 9.2统计软件产生。具体抽样方法如下：从每个月随机抽取1 d作为抽样日，计算各科室各月所需抽取患者人数，每个抽样日连续抽取前5名新入院患者，若新入院患者数<5个，则依次抽取抽样日后1 d的新入院患者至抽样量为5个。

1.3 超说明书用药判断标准 根据国家食品药品监督管理总局批准的最新版药品商品说明书判断患者各条用药医嘱超说明书情况。不同厂家同种药品则不做区分[4]。目前，国内外对超说明书用药类型划分尚无统一标准，本研究从以下9个方面指标判断用药医嘱超说明书情况：给药次数、适应证、剂量范围、适应人群、药物配比浓度、给药途径、溶媒、疗程、配伍。

2 结果

2.1 我院超说明书用药抽查 从我院大医通临床药师工作站整理了2012年10月至2013年3月和2013年4-10月PIVAS电子处方，各抽取PIVAS用药医嘱65 000条，共抽取130 000条用药，涉及有关药品192种。分析用药医嘱与药品种类，利用Excel建立数据库，对超说明书用药情况进行统计分析。

我院各类不合理用药医嘱中超说明书用药发生率为0.4%(520/130 000)、2012年10月至2013年3月为0.57%(390/65 000)、2013年4-10月为0.2%(130/65 000)，见表 1。超说明书用药类型中，超剂量使用发生率较低，可能与我院实行药物剂量限制有关。而药物相互作用、适应证和溶媒配伍问题较突出，在超说明书用药监管中应重点关注。

表1 我院超说明书用药抽查

2.2 超说明书用药年龄分布 见表2。由表2可见，儿童超说明书用药在我院各年龄段住院患者中较为常见，可能是由于部分药品说明书儿童用药指示不明，适用年龄段不包括儿童用药等。

2.3 超说明书用药类型及各类药品超说明书用药发生率 2013年我院各种超说明书用药类型构成比见表3。主要超说明书用药类型依次为未提及儿童用药信息、适应证、剂量，占超说明书用药的80%以上，此结果与国外研究及儿科住院超说明书用药调查结果相似，应重点关注。超说明书用药类型主要包括给药次数不符合说明书(17.59%)、适应证(39.62%)和剂量(19.42%)3种。医嘱分析前3位的超说明书用药为：抗感染药(20.77%)、中成药(19.62%)、心血管系统药(17.69%)。各类型超说明书用药发生率高的药品有明显差异，提示在超说明书用药监管中可有针对性地规范药品使用。见表4。

表2 我院超说明书用药年龄分布

表3 我院超说明书用药类型

表4 我院超说明书用药范围

3 讨论

3.1 药品说明书更新慢 药品说明书是基于药品大规模上市前的临床试验结果，较少更新。而临床医学的发展优先于说明书的更新，指南每年更新，治疗方案也有所变化，尤其对于特殊人群，超说明书用药行为不可避免。药物在上市前的临床病例数量有限，说明书制定不完善，难免有瑕疵[5]。如很多抗菌药物说明书的适应证为：适合用于对本品敏感细菌所致的感染。但医生往往在得到细菌培养和药敏试验结果之前就要开始经验性药物治疗，因而抗菌药物的选择难以完全符合抗菌谱[6]。目前，我国尚无由卫生行政部门制订的相关文件或法律法规来规范超说明书用药行为。因此，急需国家出台相关法律、法规或指南，以规范我国药品的超说明书使用[7]。

3.2 超说明书用药产生的原因 本研究结果显示，我院住院患者的超说明书用药类型主要为给药次数(17.59%)、适应证(39.62%)和剂量(19.42%)不符合说明书。临床医师通常以卫生部的统编教科书和经过广泛研究或已有大量文献报道、临床常用、比较安全可靠等理由来超说明书用法使用药物[8]。如氨溴索说明书规定，只有婴儿呼吸窘迫综合征才需要大剂量治疗，但临床用量往往较大，医生根据指南认为可以大剂量使用，以稳定细胞膜，保护肺泡细胞[9]。给药次数不符合说明书主要出现在用头孢制剂时，患者往往要求只使用1次，但只有头孢曲松可以1次/d给药，其他头孢类需要2～3次/d给药。1次/d给药不符合药物的PK/PD值，无法达到治疗目的。剂量使用错误主要出现在阿莫西林/克拉维酸钾(君尔清)，其说明书规定成人和12岁以上儿童1.2 g/次；3个月～12岁儿童每次30 mg/kg，溶于50～100 mL生理盐水(新生儿酌减)，静脉滴注30 min，2～3次/d。疗程一般为7～14 d。但医生认为对于较大患儿该剂量不够，需要加大剂量使用，由于儿童用药比较局限，造成一部分药物的超说明书用药[10]。

3.3 超说明书用药重点监护人群 我院儿童超说明书用药情况较多。与国外研究相比，由于超说明书用药类型的界定及判断标准等的不同[11]，超说明书用药类型及其构成比存在一定差异，对于儿童等特殊人群，由于缺乏临床研究资料，说明书中儿科用药信息缺乏或不全，使儿童用药风险增加[12]。因此，急需促进和规范我国儿科药物临床试验，为儿童用药提供更多的证据[13]。同时，需要药品研发、生产、审批、监管、使用的各环节工作者共同努力、采取措施，保障儿童用药安全[14]。

3.4 医院的应对措施 医院药事委员会需要加强医疗机构对药品使用的监管，对本院药品使用情况进行统计，如果医生违反现有说明书规定要求，指南又没有明确说明可以使用，应该停止此类处方再被开出；由临床药师和医生共同探讨，不断在文献中寻找、查证相关使用说明，向一线医师推荐可以代替的有效药物，推荐药物需有说明书用法或符合诊疗规范[15]。如果医生确定认为未纳入诊疗规范的该药是有效合理的，可以向药事管理委员会提出申请，如果经过认证认为该药物使用合理，则以本院治疗指南进行限定，这样可以降低医生的风险，提高医院的技术水平[16]。在实践过程中，还需要加强医师、药师等相关人员的学习和培训，了解最新的治疗进展，为患者谋福利[17]。

当疾病比较特殊，患者自身病情复杂，超说明书用药无法避免时，应权衡利弊，斟酌用药。建立一个良好的用药行为规范可以保障医疗的健康发展：①患者知情权：任何医疗决定都应建立在知情同意的基础上。医生告知病情后，对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如超说明书用药的毒副作用和用药并发症，患者也有知情的权利。医生应告知患者可能出现的各种风险，让患者签署知情同意书[18]。②用药原因：医生对所选用的药品应有深入细致的了解，保证患者有效治疗的益处大于可能的风险。③完整记录用药：认真记录用药目的、疗效及不良反应等，对用药进行详细分析，对病情变化记录在案。④医疗团队协作：PIVAS药师和临床药师一起，携手医生和护士服务患者，建立起一个良好的系统，保证在发生不良事件时,能合理有效地进行处理[19]。

PIVAS的另一项工作是建立超说明书用药数据库，将本研究发现的超说明书用药分为两类，分别是治疗指南、诊疗规范涉及的超说明书用药和目前循证医学不足的超说明书用药。确定最终分类后，将此次统计的超说明书用药类型分级录入该数据库，再次使用该药会对患者进行跟踪，监测可能出现的不良反应，并在医院内部做好信息公开和评估工作。

PIVAS同时建立了超说明书用药的应对流程，大医通系统中出现用药风险时会自动提示，在临床药师系统中显示提示内容，如用法用量、给药途径、给药时间、配伍禁忌等，临床药师分别进行审核，对病历进行分析后，就不合适处方及时与临床医生沟通，记录患者的超说明书用药情况，并做好应对措施，上报备案，在医院内部形成良好的监督机制，做好药品不良反应监测[20]，对可能出现的情况制订流程规范及相应的补救措施，此外，对合理的超说明书用药行为组织院内学习，通过建立医院和浙江省超说明书使用治疗指南，推动超说明书用药的改进[21]。

4 小结

临床治疗用药情况复杂，不合理的超说明书用药会增加患者的治疗风险，合理的超说明书用药可以拯救患者生命，推动医疗进步与创新[22]。我院PIVAS药师通过统计，建立了超说明书用药数据库，制定了PIVAS超说明书用药的应对流程，对超说明书用药进行分类，对合适的超说明书用药予以冲配，对于情况不明的超说明书用药，与临床核对后，请教临床药师判断是否可以冲配，核心宗旨在于保障患者用药安全。

参考文献：

[1] 杨玉龙.正确认识超说明书用药[J].首都医药,2012,19(20):42-43.

[2] 梁蓉梅,雍小兰,胡婷婷,等.住院病历中存在的不合理用药问题分析[J].药学服务与研究,2012,12(5):339-342.

[3] 葛饮南,邵蓉.由“超说明书用药”思考药品的科学监管[J].中国药事,2012,26(12):1322-1325.

[4] 葛饮南,邵蓉,谢金平.医院"超说明书用药"管理与应对流程初探[J].中国药事,2013,27(5):544-547.

[5] 陈茂蓉,王槐芾.医院用药错误原因分析与防范[J].实用医院临床杂志,2013,10(4):84-87.

[6] 范小阳,刘金岩,姑丽米热,等.新疆自治区人民医院儿科处方药品说明书之外用药的调查分析[J].儿科药学杂志,2012,18(4):36-38.

[7] 牛绍利,尹文光,孙成珍,等.中药注射剂在脑梗死患者中应用调查分析[J].安徽医药,2011,15(10):1315-1316.

[8] Erker CG,Mollmann M.Off-label use of drugs in pediatric emergencies:limitations and grey areas of drug approval[J].Anaesthesist,2013,62(2):130-136.

[9] Nivoli G,Lorettu L.Psychiatrist′s professional liability for generic,brand,and off-label drug prescription[J].Riv Psichiatr,2013,48(3):215-223.

[10]张伶俐,李幼平,曾力楠,等.15国超说明书用药政策的循证评价[J].中国循证医学杂志,2012,12(4):426-435.

[11]薛丽萍,汪琪.儿科超药品说明书用药的调查分析[J].中国药房,2008,19(4):315-316.

[12]李慧,叶小飞,郭晓晶,等.儿童未经许可和超说明书用药现状分析[J].中国药物警戒,2012，(9):523-527.

[13]黄丽,陈永法.儿科超说明书用药行为影响因素研究综述[J].现代商贸工业,2013,25(6):160-162.

[14]姜德春,元华龙.儿科超说明书用药的研究现状与进展[J].儿科药学杂志,2013,19(4):53-56.

[15]罗晓珊,雷招宝.关于重视儿童的超说明书用药问题[J].北方药学,2011,8(2):42-44.

[16]聂晓璐,陶庆梅,詹思延,等.酮康唑口服制剂致肝损害风险因素的系统评价[J].中国药物警戒,2012,9(8):460-463.

[17]宋儒亮.我国超说明书用药的法定界限[J].中国处方药,2010，(11):10-11.

[18]王晓丽,刘辽,卿轶,等.我院不合理用药医嘱点评分析[J].中国药业,2012,21(11):55-57.

[19]Bomm L,Fracaroli TS,Sodre JL,et al.Off-label use of rituximab in dermatology:pemphigus treatment[J].An Bras Dermatol,2013,88(4):676-678.

[20]Howard P,Copland J.Off-label,not off-limits:the FDA needs to create a safe harbor for off-label drug use[J].Mo Med,2013,110(2):106-109.

[21]Ribeiro M,Jorge A,Macedo AF.Off-label drug prescribing in a Portuguese paediatric emergency unit[J].Int J Clin Pharm,2013,35(1):30-36.

[22]韩娟.关于超说明书用药药事管理初探[J].中国药事,2012,26(1):8-10.