非小细胞肺癌外科手术治疗进展

姚明炳

2008 年卫生部发布了一项调查结果，显示我国城市居民的首位死亡原因是恶性肿瘤，其中肺癌已取代肝癌成为我国恶性肿瘤患者中的首位死亡原因，占22.7%［1－2］。因此是否进行外科手术治疗，何时进行手术以及外科手术的质量决定了非小细胞肺癌综合治疗的效果。可以说，外科手术治疗仍在多学科综合治疗肺癌的方案体系中发挥着重要作用。

1 手术原则和指征

任何肺癌患者均应在其术前确定具体的病变分期和病理类型，同时根据患者具体病变部位及其身体功能情况，选择最适宜的手术方式。处于I、Ⅱ期及少数ⅢA 期(T3N1M0)患者，只要身体条件许可，即应积极接受手术治疗;而处于ⅢB、Ⅳ期等不适于接受手术治疗的患者则应根据其具体情况接受放、化疗等治疗后，再根据具体情况决定是否行手术治疗;对于处于Ⅳ期但表现为孤立性转移患者，通过手术方式切除肺脏的原发病灶及远处转移病灶，能够取得较好的临床效果，也应在全面权衡利弊后选择最适宜的［3－4］。

2 手术方法

开胸及微创手术为目前常用的2 种手术方式，其中微创手术包括微创开胸术和电视胸腔镜术。目前针对肺癌患者最常用的手术治疗方式是全肺或肺叶切除伴纵隔及肺门淋巴结的清扫［5］。

2.1 开胸手术

2.1.1 单肺叶切除术 单肺叶切除术能够完全切除患者病灶所在肺叶内及其引流的叶段支气管周围的淋巴结，因此对于病灶局限在单个肺叶内患者，该手术不仅能够尽可能地将肿瘤组织切除，还可以使正常的肺脏组织得到最大限度的保留，多数患者耐受性较好［6］。

2.1.2 双肺叶切除术 双肺叶切除术需要同时切除右侧肺中叶段和下叶段或者是同时切除右侧肺上叶段和中叶段。对于中叶或下叶中央型肺癌以及周围型肺癌病灶呈跨叶裂生长患者，由于其病灶部位通常在肺部的中下叶开口部，只有行双叶切除术才能够将肿瘤组织完全切除;对于肿瘤组织侵犯了肺叶间淋巴结或血管的患者，也可以行双肺叶切除术治疗［7］。

2.1.3 全肺切除术 对于中央型肺癌病灶累及到主支气管、肺实质内有巨块型肿瘤跨叶裂生长者，或是转移淋巴结累及到主支气管，以及侵犯到肺叶间淋巴结及血管者［8］，由于采用肺叶切除术已经不可能将病变部位完全切除，因此患者需要接受全肺切除术治疗。全肺切除术虽能更加完全地切除病变组织，但是也增加了患者手术病死率及并发症的发生。彭旭兴［9］研究结果显示，接受全肺切除术的患者手术相关病死率高达10%。

2.1.4 袖式肺叶切除术 袖式肺叶切除术是将肺癌患者的肺叶及与其相连的一段肺动脉干或支气管同时切除，然后再把血管或支气管断端吻合。对于心肺功能处在代偿阶段的上叶中央型肺癌累及到上叶支气管开口和/或肺动脉干的患者，此手术方式能够避免将全肺完全切除，保留了部分正常肺组织，对患者术后恢复具有一定的益处［10］。支气管袖状肺叶切除术是最常见的术式，但是在手术过程中由于术者技术水平以及气管、血管吻合等问题，有可能由术前拟定的支气管袖状肺叶切除术变为全肺切除术，易导致手术并发症及相关死亡风险明显增加，同时袖式肺叶切除术仅是切除肿瘤及清扫淋巴结，不如全肺切除术清除得干净彻底，因此对于肺功能较好的肺癌患者，仍建议其接受全肺切除术治疗［11］。

2.2 微创手术

2.2.1 微创开胸手术(微创肌肉非损伤性手术) 微创开胸手术是指在不切除肋骨以及不损伤胸壁肌肉的前体下，获得一个比较安全的手术视野，切口长度较传统手术方式缩短一半［12］。钟文昭［13］和王树军［14］研究结果显示，具有手术指征的肺癌患者接受微创开胸手术，可以彻底地切除原发肺部病灶，同时也能够将纵隔淋巴结完全清扫。因此，越来越多的医生接受并使用此种手术方式治疗肺癌患者，其也逐渐成为肺癌手术的标准方法之一。

2.2.2 视频辅助胸腔镜手术(VATS) 在20 世纪90 年代初期即开展了VATS，由于其具有创伤性小、术后恢复快、住院时间短等优点，在临床被广泛使用。随着术者经验的不断积累、手术器械的改进以及手术技巧的不断提高，VATS 也从最开始应用于简单的肺大疱或肺楔形切除逐步发展到肺叶及全肺切除。Arriagada 等［15］和孙光远等［16］调查显示，最近10 年接受VATS 肺叶切除术的患者已经占到20%［15－16］。

外科手术仍是治疗非小细胞肺癌最重要的手段，但其发展已经进入到了平台期，近期内很难取得突破性进展。如何权衡术中切除病灶组织并考虑其对术后患者的正常组织的影响也在一定程度上限制了手术治疗的应用。刘铁钦等［17］研究发现，多数患者在接受手术后仍然会出现病灶的局部复发以及远处转移。有研究者发现，在手术治疗基础上，对患者施以烷化剂等相关的化疗药物，可以明显降低肿瘤复发或转移概率。目前备受关注的药物如小分子激酶抑制剂等，就是通过发挥抑制肿瘤细胞的转移而达到治疗目的，因此，在外科手术切除肿瘤组织基础上，加用控制肿瘤细胞转移或增殖的小分子药物，可以使患者得到较好的治疗效果［18］。

自从将肺叶切除、袖式肺叶切除或全肺切除联合系统性纵隔淋巴结清扫术等术式作为非小细胞肺癌的标准术式后，经过多年发展，非小细胞肺癌患者的外科手术疗效得到了明显改善，但也应认识到，疗效的提高不仅仅是因为术式发展，更是多学科综合治疗的结果［19］。因此，有必要将非小细胞肺癌的疗效评价纳入到多学科综合治疗的理论和实践中，在多学科综合治疗模式中对外科手术予以科学、合理的认识。值得强调的是，外科手术仍是非小细胞肺癌多学科综合治疗的基石，手术质量对患者的预后起着关键性的作用，不能够因为有着多学科综合辅助等而忽视了对外科手术质量的严格要求［20］。随着以体部立体定向放疗为代表的精确放疗技术的进步，外科手术的作用将如何重新定位，如何将其进一步规范化、微创化，更好地与放疗、化疗以及分子靶向等手段相结合，延长患者生存期，提高手术后生活质量，以及如何充分依靠循证医学证据，使肺癌的外科治疗在多学科综合治疗模式中逐步由标准化治疗过渡到个体化治疗，将是今后的主要研究方向。

1 李正雄，杨志雄. 以手术参与的非小细胞肺癌的综合治疗进展［J］. 中国肿瘤临床与康复，2013，20 (4):409－410.

2 Felip E，Rosell R，Maestre JA，et al. Preoperative chemotherapy plus surgery versus surgery plus adjuvant chemotherapy versus surgery alone in early－stage non－small－cell lung cancer ［J］. J Clin Oncol，2010，28 (19):3138－3145.

3 高禹舜，王兵，赫捷.263 例老年非小细胞肺癌的外科治疗［J］.中华老年多器官疾病杂志，2009，8 (2):104－106，126.

4 茹玉航. 非小细胞肺癌外科手术治疗研究进展［J］. 中外医疗，2011，30 (27):182，184.

5 王珩，汪国文，王祖义. 外科手术对非小细胞肺癌患者生活质量的影响［J］. 中国胸心血管外科临床杂志，2013，20 (2):209－213.

6 臧琦，朱强. 非小细胞肺癌的外科手术治疗进展［J］. 山东医药，2010，50 (21):106－107.

7 Früh M，Rolland E，Pignon JP，et al. Pooled analysis of the effect of age on adjuvant cisplatin－based chemotherapy for completely resected non－small－cell lung cancer ［J］. J Clin Oncol，2008，26 (21):3573－3581.

8 支修益，李辉，陈东红. 早期非小细胞肺癌外科治疗进展［J］.肿瘤研究与临床，2010，22 (1):2－6.

9 彭旭兴. 不同手术方式治疗非小细胞肺癌的临床比较［J］. 中外医学研究，2010，8 (13):18－19.

10 卢军，万小卫，张蓓.78 例外科手术治疗非小细胞肺癌的临床效果分析［J］. 中国实用医药，2011，6 (11):156－157.

11 周超，倪国兴. 外科治疗非小细胞肺癌536 例［J］. 实用医学杂志，2011，27 (9):1657－1659.

12 Ramalingam S，Belani CP. Molecularly－targeted therapies for non－small cell lung cancer ［J］. Expert Opin Pharmacother，2005，6(15):2667－2679.

13 钟文昭. 非小细胞肺癌EGFR 突变检测的欧洲共识［J］. 循证医学，2010，15 (5):94－95.

14 王树军. 局部晚期非小细胞肺癌外科综合性治疗进展［J］. 临床肺科杂志，2010，15 (1):67－69.

15 Arriagada R，Dunant A，Pignon JP，et al. Long－term results of the international adjuvant lung caner trial evaluating adjuvant Cisplatin－based chemotherapy in resected lung cancer ［J］. J Clin Oncol，2010，28 (1):35－42.

16 孙光远，刘腾飞，赵学维.34 例局部晚期非小细胞肺癌的外科治疗经验［J］. 中华肺部疾病杂志:电子版，2012，5 (6):513－516.

17 刘铁钦，刘宏旭，李玉，等. 手术治疗Ⅳ期非小细胞肺癌44 例的生存率影响因素探讨［J］. 中华临床医师杂志:电子版，2013，7 (2):605－608.

18 Reck M，νon Pawel J，Zadoukal B，et al. Phase Ⅲtrial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo bevacizumab as first－line therapy for non－squamous non－small－cell lung cancer ［J］. J Clin Oncol，2009 (27):1227－1234.

19 郭鸿超，李卉，庞作良. 非小细胞肺癌患者手术治疗前后外周血Th1、Th2、Th17 细 胞 水 平 变 化［J］. 山 东 医 药，2011，51(18):3－4.

20 牟巨伟，张百华，李宁，等. 电视辅助胸外科手术与常规开胸手术治疗非小细胞肺癌的近期效果比较［J］. 中华肿瘤杂志，2012，34 (4):301－305.