右美托咪定联合氟比洛芬酯用于局麻下甲状腺切除术患者的临床观察

李桂芹，刘纪泽，李 林，刁玉刚，张铁铮

0 引言

局部麻醉是甲状腺手术常用的麻醉方法，具有操作简便、术中能与患者应答、费用低等优势，但由于患者麻醉后颈动脉窦及迷走神经亦被阻滞，致使交感神经相对兴奋，而出现血压升高，心率增快和心肌耗氧量增加[1]。另外，由于手术牵拉刺激，患者情绪紧张，以及局麻镇痛不够充分等因素，术中往往会有明显的不适感，这更进一步加重患者术中的循环波动，将带来更大的风险，故需适当应用麻醉辅助药物[2]。DEX有镇静、镇痛和抗焦虑、抗交感、降低应激反应、稳定血流动力学的作用[3]。非甾体类抗炎药(Nonsteroidal anti-inflammatry drugs，NSAIDs)氟比洛芬酯(Flurbiprofen axetil，FA)可有效地用于轻、中度疼痛的镇痛[4]。笔者将DEX、FA联合用于局麻下甲状腺部分切除术患者的辅助镇静镇痛，取得良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 择期局麻强化麻醉下行甲状腺部分切除术患者60例，ASA分级为Ⅰ或Ⅱ级，男13例，女47例；年龄29～60岁，体重48～74 kg；其中甲状腺瘤33例，结节性甲状腺肿27例。患者无心脑血管及精神疾病病史，无肝肾功能、凝血功能等异常，无消化道溃疡或出血史，无慢性疼痛及长期服用镇痛、镇静药史，无NSAIDs过敏史。本研究经医院伦理委员会通过，并取得患者知情同意。采用随机数字表法分为2组：试验组(DF组)和对照组(D组)，每组30例。

1.2 麻醉方法 患者常规禁食禁饮12 h,入室后开放静脉通路，输注乳酸钠林格氏液10 mL/(kg·h)，吸氧2 L/min。连续监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、呼吸频率(RR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)。DF组：FA(商品名：凯纷，北京泰德制药股份有限公司，H20041508)50 mg静脉滴注，之后DEX(江苏恒瑞医药股份有限公司，H20090248)负荷量1 μg/(kg·min)10 min泵入，后改为0.5 μg/(kg·h)泵注维持；D组：DEX负荷量1 μg/(kg·min)10 min泵入，后改为0.5 μg/(kg·h)泵注维持。手术开始前均给予昂丹司琼8 mg静脉注射，应用0.25%利多卡因和0.125%罗哌卡因混合液局部浸润麻醉。

1.3 观察指标 记录患者入室开通静脉通路10 min基础值(T0)、DEX负荷量泵入10 min时(T1)、术区局麻时(T2)、切皮时(T3)、甲状腺部分切除时(T4)和缝皮时(T5)的SBP、DBP、HR、SpO2、RR，以及视觉模拟评分(VAS评分：0分为无痛；1～3分轻度痛；3～5分中度痛；5～8分重度痛；8～10分极度痛)[5]、镇静评分(Ramsay评分：1分不安静烦躁；2分安静合作；3分嗜睡能听从指令；4分睡眠状态但能唤醒；5分呼唤反应迟钝；6分深睡状态，呼唤不醒)[6]和警觉/镇静评分(OAA/S评分标准：5分对呼唤名字应答自如；4分对呼唤名字反应迟钝；3分仅对大声呼唤名字有应答；2分对大声呼唤名字无应答，需摇动头部有反应；1分对摇动头部无反应，需疼痛刺激才有应答反应)[7]。观察患者术后第3小时的不良反应，并随访患者VAS评分、Ramsay评分和满意度(差、一般、良好、优秀)[8]。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者术中生命体征变化情况比较 T0基础值：两组SBP、DBP、HR、RR和SpO2比较差异无统计学意义(P>0.05)。T2～T5：DF组在多时间点的SBP、HR低于D组(P<0.05)；DBP、RR和SpO2组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组SpO2均在95%以上。见表2。

2.3 两组术中VAS、Ramsay、OAA/S评分情况比较 T2～T5：DF组VAS评分低于D组(P<0.05)，Ramsay评分高于D组(P<0.05)，OAA/S评分组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4 两组患者术后并发症等比较 两组各并发症例数比较差异无统计学意义(P>0.05)。DF组VAS评分低于D组(P<0.05)，满意度优秀率高于D组(P<0.05)。见表3。

表2 两组患者术中生命体征变化及各种评分情况比较

表3 两组患者术后并发症等比较(n=30，例)

3 讨论

行甲状腺切除手术时，为有效避免神经损伤，手术者习惯于甲状腺手术过程中保持患者的清醒状态，多采用局部麻醉或局麻强化麻醉。但在围术期，由于患者情绪紧张、体位不适以及手术时的牵拉反应等，使交感神经兴奋性增强，微小的刺激都会对患者产生强烈的心理效应和应激反应，影响手术的操作和患者的安全。临床中常采用外周血管扩张剂、镇静剂以及阿片类药物进行辅助麻醉。外周血管扩张剂虽能保证血流动力学稳定，但无镇痛镇静作用，而阿片类药物有镇痛作用、咪唑安定等有镇静作用，但易出现呼吸抑制，尽管应用麻醉深度监护仪，镇痛镇静程度也难以准确把握[9]。

DEX是一种继可乐定后的新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，抑制中枢交感神经发放冲动，主要是选择性地兴奋中枢孤束核突触后α2受体，抑制脊髓前侧角交感神经细胞发放冲动，使交感神经张力降低，从而引起血压和心率下降，并激动交感神经末梢突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放及降低血浆中儿茶酚胺浓度[10]。其镇痛作用主要是激动突触前α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，终止疼痛信号的传导；也激动脊髓后角α2受体，抑制感觉神经递质的释放，并与胆碱能、嘌呤能、5-羟色胺疼痛系统共同作用有关[11]。FA是一种非选择性环氧化酶抑制剂，以脂微球为药物载体，具有靶向镇痛作用。FA将氟比洛芬的酯化衍生物FA包裹在脂微球中，进而减少了局部的刺激性，而且可以靶向聚集在手术切口及炎症部位，FA从脂微球中释放出来，在羧基酯酶作用下迅速水解生成氟比洛芬，形成较高的血药浓度，抑制环氧合酶，减少前列腺素(PG)的生物合成，抵制外周和中枢神经系统敏感化，而发挥镇痛作用；也可能由于FA直接作用于脊髓、抑制中枢敏感化和阻止君子酸(AMPA)受体和N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体激活的某种机制，从而达到超前镇痛效应[12]。本研究将DEX联合FA局部麻醉下行甲状腺手术，与单纯DEX组相比取得了更好的镇静、镇痛作用，并且血流动力学较平稳，只出现了SBP下降，HR减缓的作用明显，而未出现明显DBP下降，在保证心肌供血的情况下防止心肌缺氧。有研究表明，在麻醉过程中使用DEX，可以抑制神经内分泌系统的应激反应，稳定血流动力学，可能与交感神经抑制有关[13]。

本研究RR和SpO2组间比较差异无统计学意义，两组麻醉后SpO2均有下降。考虑可能由于DEX有一定的镇静催眠作用，患者处于嗜睡状态导致SpO2下降，但与传统镇静不同，DEX的镇静作用并非依赖γ-氨基丁酸(GABA)系统，而且作用位点不是大脑皮质。研究认为蓝斑核可能是DEX产生镇静催眠的关键部位，这决定了DEX不同于其他镇静药的特点，患者无明显呼吸抑制，仅表现为轻微降低静息每分钟通气量，潮气量降低，而呼吸频率几乎无变化，其抑制程度比丙泊酚及咪唑安定轻，且与其他镇静镇痛药在呼吸抑制方面无协同作用[14]。与FA也无呼吸抑制协同作用，两组SpO2均在95%以上。DEX可控性好，在维持镇静同时保持一定的可唤醒能力，唤醒后可配合完成各种测试，刺激终止患者即可进入睡眠状态[15]。

术中DF组VAS评分较低，Ramsay评分较高，OAA/S评分与D组相比差异无统计学意义。虽然FA无镇静作用，但镇痛作用与DEX发生协同作用，FA通过静脉注射，胃肠外给药避免了以往NSAIDs对胃肠粘膜的直接刺激，作为术前用药更为安全舒适。给药6～7 min后血药浓度即达峰值，半衰期为5.8 h。本研究采用术前静脉缓注FA 50 mg，术前就能达到有效血药浓度，阻止外周和中枢神经致敏及术前、术中伤害刺激的传入。之后泵入DEX时镇痛作用相加，术中患者感觉比较舒适。

DEX作用时间短，FA镇痛时间长，致使术后VAS评分DF组比D组低，满意度DF组比D组高。术后镇痛彻底可减轻手术创伤引起的应激反应，调节细胞因子反应，维持细胞因子平衡，利于机体康复[16]。即使联合FA术后也未见明显的不良反应。

总之，DEX联合FA用于局麻下甲状腺部分切除术，患者生命体征平稳，能辅助提供良好的术中镇静、镇痛效果，且未见明显不良反应，是一种良好的麻醉辅助方法。因此，DEX联合FA用于局麻下甲状腺部分切除术患者辅助镇静镇痛安全、有效。

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