右美托咪定对心内直视手术患者脑电双频谱指数及血流动力学的影响

金文英，吴秀英，周 锦*，陈克研，张铁铮

0 引言

心外科手术的患者心功能差，容易因术前紧张或焦虑引起循环系统剧烈波动，诱发围术期心血管不良反应，因此，术前给予充分的镇静非常必要[1]。右美托咪定(Dexmedetomidine，DEX)是一种新型的高选择性α2肾上腺素受体激动剂，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等作用[2-4]。其镇静作用的特征是患者表现安静而容易被唤醒，易于与医护人员交流，且血流动力学稳定，没有呼吸抑制[5-6]。DEX已于1999年在美国批准用于成年人24 h内的短期镇静[3]。本文旨在研究右美托咪定与传统的吗啡相比作为术前药对心外科手术患者的脑电双频谱指数及对血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获沈阳军区总医院伦理委员会批准，并与患者和家属签署知情同意书。选取瓣膜替换术、冠状动脉搭桥术、房颤矫治术、心脏良性肿瘤摘除术等拟行心内直视手术患者40例，ASA Ⅲ～Ⅳ级，其中男26例，女14例，年龄45～65岁，BMI 20～30 kg/m2,随机分为2组，每组20例，D组术前药为DEX；M组术前药为吗啡，双盲对照观察。所有患者术前均无严重急性肝、肾功能不全。两组患者在年龄、性别、体重指数、术前射血分数、术前肝肾功能及手术危险因素等方面比较，差异无统计学意义。

1.2 方法 所有患者入室前均给予东莨菪碱0.006 mg/kg肌注。D组患者入室后给予DEX1.0～1.2 μg/kg，用生理盐水稀释成50 mL静脉泵注(10 min)；M组患者入室后吗啡0.1～0.15 mg/kg，肌注。麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.8 μg/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,罗库溴铵50 mg，待麻醉药充分起效后行气管内插管，机械通气，氧流量为2.0 L/min，调节潮气量8～10 mL/kg、RR 12次/min，维持呼气末二氧化碳分压30～35 mmHg。术中以舒芬太尼、哌库溴铵维持麻醉。劈胸骨前给予舒芬太尼总量为1.5 μg/kg。

1.3 观察指标 记录两组给药后(T1)、麻醉诱导插管后(T2)、插管后3 min(T3)、插管后10 min(T4)、开皮时(T5)、劈胸骨时(T6)各时点的心率(HR)、平均动脉压(MAP)和脑电双频谱指数(BIS)。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者性别比例、年龄、体重、身高差异无统计学意义，麻醉与手术时间、补液速率和剂量相似(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 HR监测 两组患者给药后各时点HR无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者HR比较次/min)

2.3 MAP监测 两组患者各时点MAP结果如表3所示，气管插管后10 min MAP分别为(70.9±10.8)mmHg和(79.7±12.5)mmHg；劈胸骨时分别为(73.3±12.0)mmHg和(87.1±18.5)mmHg，差异有统计学意义(P<0.05)；其他时点无明显变化，差异无统计学意义(P>0.05)。

表3 两组患者MAP的比较

2.4 BIS监测 两组患者各时点BIS值的变化情况如表4所示，D组与M组相比在各时点都明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组BIS的比较

3 讨论

在心外科手术中，麻醉科医生有必要在维持患者围术期血流动力学稳定的前提下，术前给予充分的镇静。目前心外科手术的术前用药为吗啡，其具有强效的镇静、镇痛作用，但吗啡有呼吸抑制、恶心呕吐、便秘、瘙痒等副作用。因此，研究者一直在寻求一种更为安全有效的药物作为心脏直视手术患者的术前药物。DEX为新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，可以产生剂量依赖性的镇静、镇痛、抗焦虑、交感神经抑制等作用，且对呼吸没有影响，其镇静作用的特征是患者表现安静而容易被唤醒[7]。

在DEX持续输注阶段，血压和心率下降，但仍保持在可接受的范围内，或仅用一般的干预措施即可纠正快速输注DEX导致的血管收缩而致一过性高血压。为避免出现上述副作用，本研究中选择持续缓慢泵注方式，以小剂量1.0～1.2 μg/kg,10 min泵注完毕，结果显示，患者HR无明显改变，MAP仅有轻度下降，未引起明显心动过缓及明显的高血压，此结果与文献[8]研究结果相一致。认为不给负荷剂量或最大输注速率不超过0.7/(kg·h)，可以避免明显的高血压及心动过缓。

本实验结果表明，与M组比较，D组HR在各时点无明显变化；MAP在插管后10 min(T4)和劈胸骨时(T6)差异有统计学意义，提示DEX对HR和MAP的影响很小，血流动力学稳定。其原因可能为在中枢神经系统，DEX增加脑干蓝斑核(Locus coenlle HS，LC)副交感神经的输出，减少交感神经输出，降低去甲肾上腺素的代谢，激动延髓血管运动中枢，降低血压和心率[9-10]。因此α2肾上腺素能受体的净作用是显著降低循环中儿茶酚胺水平，适度降低血压和心率。 脑电双频谱指数是反映麻醉镇静深度的良好指标，本实验结果表明，与M组比较，D组BIS在各时点明显下降。目前认为α2肾上腺素受体激动剂镇静催眠作用是由中枢α2肾上腺素受体介导，蓝斑核是其作用的关键部位,作用机制可能为：①作用于中枢神经突触前与突触后，抑制NE释放，降低突触后膜的兴奋性；②通过百日咳毒素敏感性G蛋白(Gi/Go)介导，抑制腺苷酸环化酶，降低细胞内cAMP的水平；激活钾通道使细胞超极化，产生突触后抑制；抑制钙内流至神经末梢，抑制递质释放而产生突触前抑制[11-12]。虽然目前尚缺乏作用于蓝斑核的α2肾上腺素受体激动剂对BIS影响的具体资料，但因为其增加慢波(delta)波动，减少a波的波动而影响EEG，使患者产生镇静，推测其可能会引起BIS的变化。本研究中的结果证实DEX可产生镇静效应，使BIS下降。

综上所述，新型α2肾上腺素受体激动剂DEX是麻醉辅助用药的一种新的选择。DEX 1.0～1.2 μg/kg可产生明显的镇静效应，能使BIS下降，且对HR和MAP的影响很小，血流动力学稳定，所以与传统的吗啡一样，也是心外科手术术前用药的理想选择。

参考文献：

[1] Yildirim A,Gumus M,Dalga S,et al.Dehydroepiandrosterone improves hepatic antioxidant systems after renal ischemia-reperfusion injury in rabbits[J].Ann Clin Lab Sci,2003,33(4):459-464.

[2] Yang CH,Tsai PS,Wang TY,et al.Dexmedetomidine-ketamine combination mitigates acute lung injury in haemorrhagic shock rats[J].Resuscitation,2009,80(10):1204-1210.

[3] Gu J,Chen J,Xia P,et al.Dexmedetomidine attenuates remote lung injury induced by renal ischemia-reperfusion in mice[J].Acta Anaesthesiol Scand,2011,55(10):1272-1278.

[4] 李云,洪彬源,赖晓红,等.右美托咪定复合地佐辛术后镇痛对开颅手术患者血浆儿茶酚胺及内皮素-1的影响[J].实用医学杂志,2013,29(12):2015-2017.

[5] Olutoye OA,Glover CD,Diefenderfer JW,et al.The effect of intraoperative dexmedetomidine on postoperative analgesia and sedation in pediatric patients undergoing tonsillectomy and adenoidectomy[J].Anesth Analg,2010,111(2):490-495.

[6] Ghali A,Mahfouz AK,Ihanamäki T,et al.Dexmedetomidine versus propofol for sedation in patients undergoing vitreoretinal surgery under sub-Tenon′s anesthesia[J].Saudi J Anaesth,2011,5(1):36-41.

[7] 李志鹏,柳垂亮.右美托咪定的临床应用进展[J].实用医学杂志,2013,29(19):3254-3256.

[8] Tan JA,Ho KM.Use of dexmedetomidine as a sedative and analgesic agent in critically ill adult patients:a meta-analysis[J].Intensive Care Med,2010,36(6):926-939.

[9] 王香,顾达民,张科,等.右美托咪定对腹腔镜下胆囊切除术患者血流动力学的影响[J].中国医药,2013,8(1):69-71.

[10]孙艳红,李晓倩,刘海梅,等.右美托咪定对高血压患者局麻行甲状腺手术时血流动力学的影响[J].中国医师杂志,2013,15(7):873-877.

[11]Gu J,Sun P,Zhao H,et al.Dexmedetomidine provides renoprotection against ischemia-reperfusion injury in mice[J].Critical Care,2011,15(3):R153.

[12]Kocoglu H,Ozturk H,Ozturk H,et al.Effect of dexmedetomidine on ischemia-reperfusion injury in rat kidney:a histopathopathologic study[J].Rena Failure,2009,31(1):70-74.