对静脉药物配置缺陷的改进策略与效果

朱 勤，杨爱玲，施平波，陆小儿

0 引言

静脉药物配置中心(PIVAS)是指在符合国际标准、依据药物特性设计的操作环境下，经过药师审核的处方或用药医嘱由受过培训的专业技术人员严格按照操作程序，对包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等药物进行科学配置，为临床医疗提供优质的产品和药学服务的机构[1]。药物的集中配置,提高了用药安全,但同时也带来了一些弊端：①集中配置带来了工作集中,用药审核工作量大,容易出现遗漏。②工作人员有限,造成配置中心排药、配药、审核等各环节工作不堪重负。③药师、护士及配送人员一起工作,在人力调配方面管理难度大,不能合理调配人员的休息。④护理人员大多无药学背景,在静脉药品冲配过程中仅根据医嘱或凭经验配置。⑤医院PIVAS大多由药剂科统筹管理,在其运行过程中往往缺乏与临床的沟通等。我院静脉药物配置中心于2004年投入使用，是宁波地区首个现代化的静脉药物配置中心，近年来，由于医院床位的增加，输液量也显著增加，目前PIVAS每天为我院23个病区提供3 500袋左右的输液，在几年的运作过程中，我们不断地进行人员培训，完善制度，加强管理，规范标准操作和差错防范措施，但由于工作量大、流程较长、环节众多，在操作过程中还是出现了各种缺陷。虽然在核对过程中及时检出、补救，未对患者造成后果，但也在一定程度上造成药物、人力的浪费和工作次序混乱，威胁着患者的用药安全。为此，我院2012年7月成立静脉药物配置专项质量管理小组，针对静脉配置中心配置工作中各环节缺陷，进行分类分析，落实改进措施并循环检查，从而最终提高了配置中心的工作质量，降低了缺陷率，收到了良好效果，总结报道如下。

1 资料

1.1 静脉配置中心人员组成 药剂师28人、护理人员13人。其中副主任药师1人、主管药师1人、药师17人、药士9人；主管护师4人、护师8人、护士1人；本科16人、大专22人、中专3人。分工：二级库药品保管员2人(其中1名静脉配置中心主任兼任)、排药13人、配药26人，前两项由药剂师担当，药物配置由药剂师和护理人员共同完成。

1.2 静脉配置内容及工作量 ①全院所有病区细胞毒性药物和TPN；②另外23个病区的所有长期静脉药物；③日均配置量约3 800余袋。

1.3 静脉配置工作流程 临床医师开具用药医嘱→病区电脑传输医嘱→药师审核医嘱处方→打印标签、排药→贴输液标签、核对→药物配置→药师核对、包装→成品配送→(病区)护士给药。

1.4 静脉药物配置质量管理小组及活动方法 2012年7月，以全科人员自愿报名及择优筛选后成立，由药剂7人、护理5人组成，其中副主任药师1人、主管药师1人、药师4人、药士1人；主管护师2人、护师3人；年龄22～47岁，平均29.4岁；本科5人、大专6人、中专1人。选出组长、副组长各1名，配置中心主任任辅导员。每1～2周活动1次，每次活动1 h左右，每月召开静脉药物配置品质检查与环节改进专题会议。

2 方法

2.1 问题调查和缺陷追踪分析 利用计算机系统，统计2012年1-6月宁波市医疗中心李惠利医院配置中心工作量、静脉药物配置各环节的缺陷次数及种类。召开静脉药物配置质量管理小组专题会议，开展头脑风暴式讨论，依据重要性、迫切性、可行性原则，选定并解决与工作成效有关的各种问题，从“人员”、“药物”、“流程”3个方面，用鱼骨图说明静脉药物配置缺陷的因素。见图1。

图1 静脉药物配置缺陷相关因素

2.2 改进静脉药物配置品质管理策略与实施

2.2.1 完善计算机系统 信息系统对输液配置的准确性有着重要的作用，一个完善的信息系统不仅可以减少劳动量，更可以提高操作的准确性，减少人工操作带来的错误。在医院信息系统中嵌入“临床合理用药监测软件”，实时审查医嘱的合理性。审方系统按照不合理用药问题的严重程度设置不同级别，最高设为8级，表示该医嘱中药物的选择或使用方法明显错误，限制医师开具该医嘱，如多烯磷脂酰胆碱注射液只能选择葡萄糖溶液做稀释剂，严禁用电解质溶液(如0.9%氯化钠溶液、林格氏液等)稀释，否则会析出结晶颗粒。当医生开具0.9%氯化钠溶液时该医嘱就会被限制。对于药物的选择或使用方法可能导致严重不良事件的不合理医嘱设为4～5级，如中药注射液因成分复杂提倡单独使用，舒血宁注射液主要成分为银杏叶提取物(含总黄酮醇苷和银杏叶内酯苷)，说明书要求加入葡萄糖注射液中，如加入电解质类药物，其分子中的酚羟基可与金属离子形成络合物[2]。当医生开具氯化钠溶液时，系统可即时发出错误提示供医师参考，强化了合理用药知识，同时也降低药师的工作量，提高处方审核的质量和效率[3]。配置中心的信息系统可按给药时间自动给输液分批次，将用药时间为8∶00、16∶00和20∶00的医嘱分别自动设成第1批、4批和6批。按照不同的批次打印输液标签及排药汇总，从而避免了不同批次间医嘱混淆的错误[4]。同时，进一步完善输液标签上的标识，除了保留输液卡的基本项目如病区名、患者姓名、床位号、药品名、规格、数量外，增加每例患者的年龄、性别、住院号、输液时间、输液是否避光，并将高危药品用不同字体显示，减少差错，提高工作效率。

2.2.2 科学合理地摆放药物并加强药品标识管理 将药品分类放置与分区放置，做好药品标识[5]。将同一类药品如细胞毒性药物、抗菌药物、中成药、普通药物放置在同一区域，同名称不同规格的药品(如0.5 g头孢地嗪和0.25 g头孢地嗪)、同名不同厂家的药品(如海口产氨曲南和重庆产氨曲南)或外观相似、药名相似易混淆的药品(如悦康产天麻素注射液和常州产依替米星注射液、门冬氨酸鸟氨酸和门冬氨酸钾镁)分别放置不同药架，并用不同颜色、字体的标识进行醒目警示。每种药品的存放位置相对固定，有新药或固定位置药品更换时及时在信息公告栏公布，做到专人负责[6]。对于容易混淆的药品进行归类整理，拆零药品上架时实行双人核对，确保药品与货架上的标签一致，减少可能由此产生的排药错误。

2.2.3 人员素质培养及提高 ①药学知识培训与交流：每月开展1～2次业务学习，由副主任药师和主管药师负责培训药物性能、配伍禁忌等知识，对新业务新知识进行学习，提高工作人员的药物学知识；审方药师定期对不合理处方及典型用药进行汇总分析，并把药物配伍禁忌，特殊药品剂量、浓度、溶媒的选择等注意事项汇编成册，便于查看，也便于各位药师及护士快速识别不合理处方的共性和特点，提高处方干预中的判断能力和技术水平[7]。②配药操作技能训练：由两名主管护师负责药物配置操作训练和考核，严格操作规程，要求人人合格；组织操作能手示范，促进药物配置人员操作技能提高。定期交流工作中的心得体会，特别是好的技巧和经验的推广可促进新员工操作速度和正确率的快速提升[8]。③职业风险教育：配置中心主任和静脉药物配置质量管理小组组长，利用晨会、科务会组织相互交流技巧和心得，强调规范静脉药物配置保障安全给药的重要性，培养药剂师和护理人员的责任心、增强法制观念；实行百日配药无缺陷奖励机制，激励专业人员在配药过程中的慎独修养[9]。

2.2.4 流程和制度改进落实 ①建立药师、护士调剂差错隐患(发现差错)登记制度,使用专用登记本，尽可能详尽地登记发生过的配置差错和原因分析，积极开展配置差错和原因分析讨论(每月1次)，并定期对差错隐患进行归纳分析总结，对差错防范措施进行必要的验证和记录，为管理者决策提供帮助。同时开展“差错管理文化”，让所有药师和护士都认同和接受“孰能无过”的观念，提供公开交流差错的氛围[10]。从自己和他人的差错中学习处理技能，达到持续改进的目标。②强化审方安全：由药学专业知识丰富、责任心强、资深的药师和主管药师执行处方审核。药师通过医嘱审方对合理用药把关，保证配置药物与输液间的安全性、稳定性及可配伍性[11]。对于不合理医嘱及时与医师沟通建议更改，同时记录处方信息和干预结果，定期汇总、整理。③执行环节复核和即时纠错制度：按照静脉药物配置工作流程，设置四个全面复核环节：审方排药、贴标签条码、配置前审核、成品核对。每一个环节均专人负责全面复核，核对药物品名、规格、数量，查配伍禁忌、有效期，查看有无破损、结晶、浑浊、多加或漏加等。发现缺陷及时纠正，并记录、签名。完善静脉药物配置品质三级检控制度：加强和完善质量管理小组组员、组长和配置中心主任三级检控制度，组员每天自评配药各环节品质，组长、副组长每1～2周检查1次，主任不定期抽查，发现问题即时反馈并纠正。每月召开静脉药物配置品质检查与环节改进会议，对配置中心出现的各种缺陷及时登记、分析，组织本科室人员学习，交流工作经验、心得体会，不断提高差错防范意识，循环改进。④弹性排班，并相应地调整工作时间。针对不同批次输液的多少实行不同的上下班时间，并在输液量增加时，及时增加班次及人员，合理分配高峰期的工作量，降低工作负荷，合理安排休息，以保持良好的精神状态，避免由于疲劳而导致的差错[12]。并针对10∶00～11∶30退药较多且退药差错较多的情况下实行双人核对制，减少了差错。并在退药药品归位时也实行双人核对制。针对贴签错误，相对固定安排4名工作经验丰富、专业知识扎实、责任心强的工作人员进行贴签核对，减少了错误。

2.3 统计学处理 使用CS 14.0软件，计数资料比较应用χ2检验，检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 静脉药物配置缺陷显著减少 见表1。改善前为2012年1-6月，改善中为2012年7-9月，改善后为2012年10-12月。静脉药物配置各环节品质得到持续改进，改善中、改善后静脉药物配置缺陷较改善前显著减少，差异有统计学意义。

表1 改善前后静脉药物配置各环节缺陷比较

3.2 改善了与临床科室的协作关系 2012年7月，调查临床科室对静脉配置中心工作满意度为89.94%，2012年10月结果是90.91%，12月提高到94.27%。

4 讨论

4.1 科学地进行静脉药物配置品质改善 从资料分析，2012年1-6月累计静脉药物配置各环节缺陷279例次，究其原因，与静脉配置中心的人员构成参差不齐、所涉药物品种繁杂、配药流程环节存在漏洞有关，也与没有科学的管理工具和完善的配套制度有关。因此，迫切需要进行改良，进行静脉药物配置品质持续改善，有效降低静脉药物配置各环节缺陷，为临床用药安全提供保障。

4.2 品质管理有效解决了静脉药物配置各环节缺陷问题

4.2.1 信息系统改进为静脉药物配置品质提供技术保障 通过“临床合理用药监测软件”，可以自动拦截部分不合理处方，提醒医生及时纠正不合理用药医嘱，降低改善前单一人工审方的缺陷。如维生素K1和维生素C，二者在药理上具有协同作用，但维生素C具有强还原性，与维生素K1配伍后，可发生氧化还原反应，导致维生素K1药效下降，因此二者不能配伍使用[13]，将此类药物间配伍禁忌信息嵌入软件，起到实时监控促进临床合理用药。在每份输液标签上设置了二维条形码，该条码与患者腕带信息一致，用前扫描，可减少给药差错。打印输液标签之前产生的退药医嘱会在输液标签上用醒目字体提示“已退”，既提高了工作效率，又避免了找退药错误。

4.2.2 新的培训模式提升工作人员的专业素质 新进人员的岗前培训和在岗人员的继续教育是主要手段[14]。从静脉配置中心人员和业务能力分析，初级职称占85.37%，存在年轻护士、药师药理知识薄弱、药剂专业人员配药操作技能不过关问题。通过中级职称以上的药剂师与护理人员协同交叉培训，既解决静脉配置中心的工作人员构成参差的现状，也调动大家的工作积极性。同时建立了新员工培训与考核体系及一系列相应的规章制度，通过集中理论授课与一对一带教的形式进行培训，经考核合格方可上岗。

4.2.3 流程和制度的改良强化了工作人员的责任心 多环节复核和签字制度是保障临床用药安全、避免差错事故的有效手段[15]。执行环节复核、即时纠错制度，每一个环节均加强核对确认，有效地防范差错的发生。通过静脉药物配置品质三级检控，调动工作人员的自主管理意识、强化责任心。

4.3 静脉药物配置品质管理尚需进一步的研究和努力 研究结果显示，虽然通过品质管理，静脉药物配置各环节相关的缺陷基本能得到及时纠正，但仍有0.005 4%的缺陷发生率，尤其5例次的配置错误主要是工作人员的粗心造成。PIVAS的出现改变了以往的静脉调配模式，如何减少差错，提高液体配置质量，确保临床用药安全是PIVAS的目标。我科通过对PIVAS内部差错原因的全面分析，制定了有效的防范措施，降低了静脉配置中心各环节缺陷的发生率。当然，如何发挥临床药师的药学服务作用，如何更人性化地根据药物的特性优化配置顺序，如何减少药品及输液的破损，保证输液的稳定性、续接等都是今后努力的方向，使静脉药物配置中心的品质迈上一个新的台阶。

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