重症冠心病的手术治疗体会

宿学家，张志勇，范 波，林庆录，李松龄

重症冠心病由于其往往合并心功能不全或者心肌梗死加大了手术治疗的危险性，成为近年来冠心病外科治疗领域的一大学术热点。笔者所在科2007年07月—2013年02月共完成36例重症冠心病的外科治疗，现将治疗体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例重症冠心病患者中男28例，女8例；年龄49～80，平均（64±7）岁。急性心肌梗死6例，合并缺血性二尖瓣重度关闭不全4例，合并风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄3例，合并风湿性主动脉瓣重度狭窄重度关闭不全2例，合并风湿性心脏病二尖瓣重度狭窄、主动脉瓣中度狭窄重度关闭不全2例，合并室间隔穿孔2例，室壁瘤形成3例，持续心绞痛发作合并左心功能不全14例。冠脉病变：单支病变4例，2支病变12例（其中合并左主干病变2例），3支病变17例（其中合并左主干病变3例），单纯左主干病变3例。术前左室射血分数（LVEF）0.26～0.51， 平均（0.42±0.13）， 其中LVEF<0.30者3例。术前NYHA心功能分级，Ⅱ级21例，Ⅲ级13例，Ⅳ级2例。12例有室性心律失常。同时患高血压21例、高脂血症18例、糖尿病者18例，有脑梗死病史5例，经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）术后3例。

1.2 手术方法 全组均采用全身静脉复合麻醉，气管内插管，均在体外循环辅助下首先进行瓣膜置换、室间隔缺损修补、室壁瘤切除左心室成形术，然后进行冠脉旁路移植手术。除2例急性心肌梗死患者进行急诊冠脉搭桥未取内乳动脉外，其他患者均采用内乳动脉加大隐静脉作为血管桥。2例患者术中心功能不稳定不能停机，急诊应用主动脉内球囊反搏泵（intra－aortic balloon pump，IABP）后停机顺利。术后应用IABP 7例。

2 结 果

全组手术病死3例，病死率8%（3／36），远期病死1例。病死原因：1例患者80岁，手术第8天并发中毒性菌痢病死。另2例患者，因严重低心排并发多脏器功能衰竭病死。血管桥平均（2.5±0.8）支，体外循环时间 109～312 min，平均（185±59） min；呼吸机辅助时间 4～47 h，平均（9.6±9.3） h；ICU 时间72～120 h，平均（90.3±15.3） h；术后住院时间 10～21 d。 术后并发活动性出血，急性心包填塞1例，经当日急诊二次开胸止血后好转，术中发现血管桥侧枝结扎线脱落。随访3～67月，病死1例，失随访9例，其余27例患者，心功能Ⅰ级5例、Ⅱ级19例、Ⅲ级3例。远期病死原因：同期进行主动脉瓣置换，术后抗凝不良，于术后18月死于脑出血。

3 讨 论

3.1 重症冠心病的概念［1］重症冠心病是伴有严重并发症的冠心病。表现为：左心室功能减退、左心室增大，伴有室壁瘤形成、室间隔穿孔、二尖瓣反流等，或有缺血性心肌病改变。对于单纯中有冠状动脉多段狭窄，而未合并心肌梗死或心功能减退的患者，不能归入重症冠心病的范畴。因为它对冠状动脉手术的困难和风险是可以通过术前的详细读片来避免，术中的吻合困难也可以通过精细的冠状动脉吻合技术加以克服，从而大大降低手术的风险。本组36例患者均有不同程度的左心功能减退和或合并不同形式的并发症，符合上述重症冠心病的标准。结果显示，本组患者手术死亡率、体外循环时间、术后呼吸机支持时间、ICU监护时间均明显高于常规冠心病行冠状动脉旁路移植术（CABG）患者，提示重症冠心病加大了冠心病手术治疗的危险性，应引起高度的重视。

3.2 手术时机 缺血性心脏病的心功能是随着时间的推移而变化，针对重症冠心病的外科治疗，掌握好时间和心功能的平衡，选择合适的手术时机，即可大大降低手术死亡率和并发症的发生率。本组患者中2例急性心肌梗死患者，因血流动力学不稳定，病变发生6 h内实施了急诊CABG术。其中1例术中不能停机，应用IABP后勉强停机，于术后11 h死于严重低心排。另2例患者，因心梗发作已经超过6 h，于病变发生4周后行CABG术。因此，笔者认为，在心肌梗死早期，心肌受损严重，在急性心肌梗死发生6 h以内，一般不主张采用手术治疗，否则往往得不偿失。但4例持续心绞痛发作伴左心功能不全患者均在症状发生后6 h内实施了急诊CABG术，除1例80岁高龄患者术后第8天并发严重中毒性菌痢病死外，其余患者均恢复良好。研究表明，在血流动力学稳定的情况下，可以在心肌梗死后3周，甚至更早些时间进行手术治疗。左心室射血分数低不是冠状动脉手术的禁忌证，对这类患者施行CABG，大多数能获得良好的结果［2］。总之，手术时机的掌握是要求在心功能允许的情况下，尽可能地挽救更多的缺血心肌。

3.3 合并症的治疗时机

3.3.1 室间隔穿孔 发生该种并发症的患者一方面心肌梗死面积较大，常伴有急性心力衰竭，且早期由于组织坏死，无新生结缔组织生成，修补手术难度很大，急性期手术往往效果较差。另一方面不修补室间隔穿孔，心功能很难恢复。笔者认为对该类患者的治疗原则是保护好心功能，争取度过急性期后早期手术治疗。本组2例伴随有室间隔穿孔患者均于心肌梗死发生4～6周后，心功能难以维持前来就诊，术后恢复良好。

3.3.2 室壁瘤形成 室壁瘤形成后心功能减退的症状较室间隔穿孔症状出现晚，且较轻，对手术时机的掌握有较宽松的选择余地。通常认为可在心肌梗死后4～6周行室壁瘤手术，包括室壁瘤切除和左心室成形术。本组3例伴随有室壁瘤形成的患者均于心肌梗死6～13月时，因EF值降低至38%～42%，心功能到达Ⅲ级以后，实施了CABG、室壁瘤切除术，2例患者实施了左心室成形术，心功能恢复至Ⅰ～Ⅱ级。

3.3.3 瓣膜病变 ①缺血性二尖瓣反流：对二尖瓣的处理现有较大的争议，是否需要处理，如何处理，各家医院意见不统一［3，4］；笔者认为对重度二尖瓣反流必须进行处理，行瓣膜置换术是方便和有效的术式，尤其是生物瓣膜的应用，既保证了手术的效果，又不降低患者的生存质量；但随着修复技术的不断提高，越来越多的医师选择瓣膜成形术，使患者术后获得更好的生活质量；对轻度和中度二尖瓣关闭不全患者，若心功能允许，可不处理二尖瓣，仅行CABG术，也能获得较好的临床疗效，因为轻、中度二尖瓣关闭不全的二尖瓣改变通常是由于乳头肌功能紊乱造成的，可通过再血管化得到改善［5］；本组中伴随有不同程度缺血性二尖瓣关闭不全的4例患者，均实施了生物瓣膜的置换；②风湿性瓣膜疾病：对于缺血性心肌病合并风湿性瓣膜疾病的患者，有较统一的认识，在CABG的同时均实施瓣膜置换，良好地改善了心功能；本组合并风湿性瓣膜病的7例患者，均在CABG的同时实施了二尖瓣和（或）主动脉瓣的置换，其中应用生物瓣膜（55岁以上）4例。

3.4 技术要点 在重症冠心病的外科治疗中，需要注意以下几个方面的技术要点：①再血管化完全性：原则上完全再血管化是外科治疗冠心病的基本要求，但在重症冠心病患者中，通常高龄及有合并症的患者较多，手术和体外循环时间延长，可增加手术风险和并发症发生率；因此，对该类患者不必强求完全再血管化，而是应当在手术创伤和手术得益中找到一个合适的平衡点；本组患者CABG血管桥平均在2.3支，少于常规CABG的3.6支；②体外循环的应用：非体外循环技术被认为目前常规CABG术的首选术式；笔者体会，由于该类患者心功能较差，非体外循环手术在术中搬动心脏导致血压波动较大，心排血量反而不如体外循环手术有保障；而且大多数伴随症状均需要体外循环才能完成，因此为保证手术的平稳过渡，本组患者均采用了体外循环技术；③IABP的应用时机：IABP不仅能在术后使用，有些患者（EF值较低患者）亦可在术前使用，并维持至术后，有报道显示，术前及时使用IABP可使围术期死亡率降低至5%～15%［6］；本组中1例患者因术中难以停机才应用IABP勉强停机，术后11 h死于严重低心排；如果术前或者术中停机之前早期应用IABP可能会对其心排量的维持有更积极的意义，是可从中汲取的教训；④血管活性药物的应用：本组患者常规应用了持续泵注多巴胺、硝酸甘油，对于术后有轻度低心排患者常规持续泵注小剂量肾上腺素，使心功能得到有效平稳的过度，取得良好的效果。

［1］肖明第，毛建强.重症冠心病的外科治疗［J］.中国胸心血管外科临床杂志，2007，12（6）:401-403.

［2］ Rocha AS，Dassa NP，Pittella FJ，et al.High mortality associated with precluded coronary artery bypass surgery caused by severe distal coronary artery disease［J］.Circulation，2005，112（9 Suppl）:328-331.

［3］ Daimon M，Fukuda S，Adams DH，et al.Mitral valve repair with Carpentier-McCarthy-Adams IMR ETlogix annuloplasty ring for ischemic mitral regurgitation:early echocardiographic results from a multi-center study［J］.Circulation，2006，114（1Suppl）:588-593.

［4］ Kim YH，Czer LS，Soukiasian HJ，et al.Ischemic mitral regurgitation:revascularization alone versus revascularization and mitral valve repair［J］ .Ann Thorac Surg，2005，79（6）:1895-1901.

［5］ Balakrishnan KR，Thanikachalam S，Murthy JS，et al.Severe coronary artery disease with coarctation of the aorta:role of offpump coronary artery bypass grafting［J］.Ann Thorac Surg，2005，79（1）:343-345.

［6］ Briguori C，Airoldi F，Chieffo A，et al.Elective versus provisional intraaortic balloon pumping in unprotected left main stenting［J］.Am Heart J，2006，152（3）:565-572.