带状疱疹误诊3例

王锦波

例1 男，49岁，军人。在苏丹维和时无明显诱因出现右侧腹部疼痛，以右下腹为明显，不伴恶心、呕吐、腹泻等消化道症状。查体：体温 36．1 ℃，血压 126／76 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa），心肺检查无异常，右下腹有压痛，反跳痛不明显，实验室检查：WBC 9．7×1012／L，N 0．710。其他检查无特殊发现。既往有慢性阑尾炎病史。诊断：慢性阑尾炎急性发作。经静脉输注抗感染药物 3d（先锋霉素注射液 4．0g，甲硝唑 0．4g），右侧腹痛逐渐加重。第4天右季肋区、右腰背部及右下腹皮肤开始出现疱疹，腹痛症状也有所缓解。诊断为带状疱疹，改用口服抗病毒药物（阿昔洛韦 0．2 g，3次／d），局部用炉甘石洗剂涂抹，10 d后痊愈。

例2 男，63岁，退休工人。因“右下腹疼痛1 d”入院。门诊诊断为“急性阑尾炎”。入院后查体：体温36．5℃，心率81次／min，心肺检查无异常，右下腹有明显压痛，反跳痛（＋）。血液分析提示：WBC 7．8×1012／L，N 0．660。心电图检查提示心肌轻度缺血，右下腹B超检查无异常发现。入院后在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中发现阑尾轻微充血水肿。术后常规抗感染治疗，但右下腹疼痛无减轻。术后第5天患者右下腹、腹股沟及右侧阴囊等处出现片状疱疹，修正诊断为带状疱疹。经抗病毒治疗1周后，腹痛症状消失，临床治愈出院。

例3 男，56岁，工人。因右侧腹痛2 d入院。门诊诊断：腹痛原因待查。入院后查体：体温37．0℃，心率75次／min，心肺检查无异常，腹平软，右下腹有轻度压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，听诊肠鸣音正常。B超检查肝、胆、胰、脾、肾正常；尿分析正常；血 WBC 10．1×1012／L，N 0．680。入院后诊断：急性阑尾炎。在硬膜外麻醉下行阑尾切除术。术中发现阑尾无明显异常。术后仍有腹痛及皮肤烧灼感，术后第2天患者右下腹部出现片状疱疹，皮肤科会诊诊断为带状疱疹。加用抗病毒药物治疗，痊愈出院。

带状疱疹是潜伏在人体感觉神经的水痘—带状疱疹病毒（VZV），在人体抵抗力下降时出现再激活，从而引起皮肤感染症状。特点是沿周围神经的走向分布，并出现明显的神经疼痛和疱疹。病变主要在表皮，水痘位于表皮深层。疼痛特点为阵发性、针刺样或火烧样疼痛，并且出现皮肤过敏现象。

本文3例患者首发症状均为腹痛，并且具有以下特征：①腹痛的症状不典型，表现为部位不确切，并且以症状为主，体征不明显；②实验室检查无异常发现，B超及心电图基本正常，外周血轻度异常；③不伴有恶心、呕吐、腹泻、里急后重等消化道症状；④抗感染治疗及手术治疗效果不好，出现疱疹后明确诊断，改为抗病毒治疗后好转或痊愈。

带状疱疹好发部位：肋间神经占53%，颈神经占20%，三叉神经占15%，腰骶神经占11%。另有文献报道下腹部肋间神经受累引起的带状疱疹（主要引起腰腹痛）约占21%。在带状疱疹的前驱期，只有皮神经疼痛而无皮疹，并且症状体征分离，难以早期诊断。分析3例患者的误诊原因：①临床医师思维的局限性，只关注本专业的疾病，未进行拓展思维；②疾病本身的特异性，带状疱疹早期症状及体征不典型，可误诊为多种内科和外科疾病。随着病情的演变，出现皮肤疱疹时才得以确诊。本文2例患者甚至实施了不该实施的手术治疗，虽未造成医患纠纷，却足应引以为戒。这些教训提示医师对于临床上不明原因的腹痛，当患者以症状为主，其他实验室检查又无特殊发现时，可以不急于进行手术，而是反复查体，仔细鉴别，在严密观察下寻找其发病原因。