度洛西汀联合米氮平治疗肺癌化疗患者抑郁的临床研究

许梦丹，张晓晔，林 佳

0 引言

癌症是严重威胁人类生命健康的常见病，是严重的负性生活事件，对患者造成生理、心理、精神上的严重创伤，国内报道肺癌患者抑郁发生率为39%～55%[1-2]。绝大多数肿瘤内科治疗需采用化疗，患者对化疗的恐惧和担忧导致患者抑郁，抑郁情绪降低了患者对化疗疗效的信心，从很大程度上降低了临床治疗中的依从性，因此，作为肿瘤内科临床医生，应该及时意识到患者的心理情绪变化，适时地给予有抑郁情绪的患者药物干预。现发现单用一种抗抑郁药物治疗效果往往不理想，为此，本研究观察应用度洛西汀和米氮平治疗肺癌化疗患者的抑郁状态，取得了良好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院第四肿瘤病房2012年6月至2013年10月收治的194例肺癌化疗患者为研究对象，其中男132例，女62例，年龄30～65岁，平均(53.3±3.8)岁。入组病例标准：①均经病理确诊为肺癌，需接受化疗；②年龄30～65岁;③自愿受试;④患者本人知情同意；⑤未合并严重威胁生命的疾病(由其主治医师判断)。排除病例标准：①年龄>65或<30岁;②患肺癌之前已患抑郁症;③器质性精神障碍;④合并严重心衰、呼衰或其他严重疾病者。在我院心理科医生的协助下，采用《汉密尔顿抑郁量表》(HAMD)对以上194例患者进行评分，筛选出HAMD评分≥20分的90例肺癌抑郁患者，随机分为度洛西汀组(A组，22例)、米氮平组(B组，23例)、度洛西汀与米氮平联合组(C组，23例)和对照组(D组，22例)，全部患者完成治疗。四组患者的年龄、性别、病理类型、分化程度差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表l。

表1 四组患者基本资料比较(例)

1.2 干预方法 联合组：度洛西汀(30～60 mg/d)、米氮平(15～30 mg/d)；度洛西汀组：度洛西汀60～120 mg/d；米氮平组：米氮平15～60 mg/d。均为晚餐后1次顿服，疗程均为9周。在治疗前及治疗后第3、6、9周末采用HAMD评价疗效。对照组不采用药物干预。

1.3 评价标准 采用HAMD评价抗抑郁疗效，分级标准：0～8分为无抑郁症状，9～20分为可能有抑郁症状，21～34分为肯定有抑郁症状，>35分为有严重抑郁症状，经药物干预后HAMD总分评分<8分为治愈。减分率=(用药前得分-用药后得分)÷用药前得分×100%

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计学软件，抑郁量表评分的比较选用重复测量的方差分析；率之间的比较采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组治疗前后HAMD评分对比 从表2可以看出，用药前四组HAMD评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。除对照组之外，3个用药组的HAMP评分均随着时间的推延而逐渐降低(P均<0.05)。A、B、C组用药后每阶段评分均低于同阶段D组评分，其中C组分数最低(P均<0.05)。

A、B、C、D组第9周减分率分别为27.13%、28.58%、60.40%、4.71%；其中D组最低，C组最高,差异有统计学意义(χ2=10.012，P=0.018)；A组和B组无明显变化，差异无统计学意义(χ2=0.780，P=0.377)。A、B、C组都可以改善患者的抑郁，随用药时间的增加疗效越来越明显。其中，两药联合组效果最好，单药作用疗效一般。

表2 研究对象化疗期间四组用药前后HAMD评分情况

2.2 不良反应 三组用药患者在治疗3周内，部分病例出现不同类型不良反应。A组中恶心发生率为13.6%，口干、便秘、食欲下降的发生率均为9.1%，出汗增多、疲乏发生率均为4.5%；B组中眩晕、过度镇静发生率为13%，食欲增加和疲乏为应用米氮平后的主要不良反应，发生率分别为26.1%、17.7%；B组和C组均出现食欲增加的病例。三组口干、便秘、食欲下降发生率均为8.7%。C组不良反应较A、B组发生率低，以上不良反应程度较轻，不需要特殊处理，均可耐受。见表3。

表3 四组用药后不良反应发生情况比较(例)

3 讨论

3.1 肺癌患者化疗与抑郁的关系 化学治疗是一种全身性治疗，是目前肿瘤治疗的主要手段之一，部分患者在化疗前由于惧怕化疗过程中所遭受的痛苦和担忧化疗后所导致的多种不良反应，会产生一系列复杂的心理困扰，其中最常见的是焦虑和抑郁。焦虑、抑郁等负性情绪会降低机体免疫系统对肿瘤细胞的识别和杀伤能力，影响化疗药物的疗效发挥，并增加不良反应发生频率[3]。本研究中，在被调查的194例肺癌化疗患者中，合并抑郁的患者有90例，占调查总人数的46.4%，可见肺癌化疗患者中抑郁患病率很高。造成癌症患者抑郁情绪患病率差异与许多因素有关,包括患者的性别与年龄、住院情况、肿瘤的诊断、肿瘤的类型、肿瘤的分期,这些因素都对抑郁情绪的评估有影响，其他影响因素还包括抑郁情绪的评估体系和诊断方法[4]。此外有文献报道，肿瘤化疗患者的抑郁情绪与积极应对呈负相关，与消极应对呈正相关，与生活质量中的躯体功能、角色功能、情绪功能、认知功能呈负相关；与症状领域疲乏、恶心呕吐及疼痛呈正相关，与单项领域的失眠、食欲丧失、便秘呈正相关，与总体健康状况呈负相关[5]。肺癌患者本身食欲差，易便秘，由于癌性疼痛导致睡眠障碍，应用铂类药物化疗过程中又会出现严重的恶心、呕吐，以上因素均会导致肺癌化疗患者抑郁，因此，应及早对肺癌化疗患者的抑郁采取积极应对方式，抗抑郁药物治疗是积极应对方式中行之有效的方式之一。

3.2 米氮平和度洛西汀单独用药与联合用药对抑郁的疗效分析 米氮平是一种去甲肾上腺素(NE)和特异性5-羟色胺(5-HT)能双重作用的抗抑郁剂，既增强去甲肾上腺素能递质系统，也增加5-HT能递质系统的神经传导，此特性是米氮平发挥其全面抗抑郁活性的原因[6-9]。度洛西汀属于5-HT和NE再摄取抑制剂，通过阻断人类单胺再摄取转运体(5-HTT和NET)，显著提高大脑额叶皮质细胞外的5-HT和NE的水平，从而达到抗抑郁和抗焦虑的作用[10-13]。

肺癌患者的化疗过程中恶心呕吐的发生率极高，部分单独服用度洛西汀的患者可出现恶心、呕吐及失眠、食欲下降等不良反应。5-HT3受体拮抗剂具有明显的中枢性止吐疗效而被广泛应用于恶性肿瘤化疗止吐，而米氮平对5-HT受体的作用存在选择性，对5-HT1受体起兴奋作用，而对5-HT2、5-HT3受体起阻断作用，这种阻断作用恰是米氮平在抗焦虑抑郁同时止呕止吐的原因[14]，因此米氮平对治疗各种恶心呕吐均有效，特别是对化疗引起的恶心呕吐效果更明显[15-16]，这在很大程度上弥补了患者服用度洛西汀出现恶心呕吐的不足。嗜睡和食欲增加是米氮平常见的不良反应[17]，对于化疗患者恰好解决了其失眠及食欲下降的问题，这也在很大程度上拮抗了度洛西汀的不良反应。

晚期肺癌患者所伴有的癌痛严重影响了患者的生活质量，大大增加了肺癌患者抑郁焦虑的发病率，抑郁焦虑又加重了疼痛，如此恶性循环，严重影响了肺癌患者住院化疗的疗效，从而使患者失去治疗的信心，治疗中断，生存期缩短。因此，作为肿瘤内科的临床医生不能只看重专科疾病的治疗，应着眼于患者综合治疗的提升，对于有心理疾病的患者及早进行药物干预。有研究表明：度洛西汀治疗抑郁症伴躯体形式疼痛障碍,能快速改善疼痛障碍的同时也快速改善忧郁症状[18-20]，米氮平无缓解疼痛的作用，应用度洛西汀可以减轻肺癌患者的疼痛，极大程度地改善了患者的生活质量，缓解患者的抑郁焦虑情绪，弥补了单独应用米氮平的不足。

从本次研究结果看，度洛西汀、米氮平单独用药对肺癌化疗患者的抑郁均有一定的疗效，随着用药时间的延长，应用单药组HAMD评分有所降低(P<0.000 1)，与用药前相比两组单药组减分率逐渐升高，抗抑郁治疗有效；度洛西汀、米氮平联合用药治疗肺癌化疗患者抑郁组随着联合用药时间的延长，HAMD评分明显降低(P<0.000 1)，与用药前相比，联合用药组减分率明显升高，且均高于同期单药组，抗抑郁治疗显著有效，并在联合用药第6、9周后效果更加明显，说明度洛西汀联合米氮平治疗肺癌化疗患者抑郁的疗效较好，两种药物相互作用彼此弥补对方的不足，不良反应较小，对改善肺癌患者的生活质量，增强对肿瘤化疗疗效的信心，更好地配合临床医生的诊治，起到了积极作用，值得临床推广应用。

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