血液灌流技术的临床应用及护理进展

叶 春 综述，王 晨 审校

YE Chun，WANG Chen

(四川省医学科学院·四川省人民医院血液净化中心，四川 成都610072)

血液灌流(hemoperfusion，HP)是血液净化学的重要组成部分。由于活性炭包膜材料的采用和改进，以及各种特异树脂的研制成功，使HP 技术广泛应用于临床，不仅对重症毒物、药物中毒有良好的疗效，而且亦可用于许多慢性、顽固性和疑难性疾病的治疗［1］。本文对HP 的临床应用原理、适应证、不良反应、技术要点及护理进展进行归纳总结，综述如下。

1 基本原理

HP 的原理是血液借助体外循环，引入装有固态吸附剂的容器中，以吸附清除血液中某些外源性或内源性的毒物，从而达到血液净化的治疗目的。影响这种疗法的核心部分就是吸附材料，目前最常用的吸附材料是活性炭和树脂［2］。

2 适应证

2.1 急性药物和毒物中毒 解除药物和毒物中毒是HP 在临床上的主要用途。对一些深昏迷而又无特效解毒剂的中毒患者，一般的内科治疗难以奏效，而血液透析疗法仅适用于清除水溶性的、不与蛋白或血浆其他成分结合的毒物或药物。对大部分毒物和药物来说，HP 的清除效果最好，尤其是镇静、安眠类药物中毒引起的昏迷，应首选HP 治疗［3，4］。对分子量较大、脂溶性较高、在体内易与蛋白结合药物和毒物的清除，亦以HP 疗效为佳［5］。在已知灌流器对引起中毒的药物或毒物有吸附作用的前提下，只要具备以下指征之一，应立即行HP:①严重临床症状，如低血压、低体温、心力衰竭、呼吸衰竭者;②深度或中度昏迷;③药物或毒物的浓度已达致死量者，或虽未达到致死量，但估计毒物会被继续吸收者;④中毒后虽未出现严重症状，但该毒物后期才出现生命危险者;⑤患者原有肝病或肾病，估计有解毒功能障碍者;⑥出现急性肾功能衰竭者，此时宜联合应用血液透析治疗;⑦摄取未知成分和数量的药物和毒物，出现深度昏迷者。此外，脂溶性高的毒物或药物进入人体后主要分布于脂肪组织，易引起二次中毒，应密切观察病情，必要时可连续灌流治疗2 ～3 次。文献报道使用血液净化项目联合治疗急性药物和毒物中毒可取得令人满意的疗效，如血液透析串联HP，HP 联合血浆置换，连续性肾脏替代疗法联合HP 等［6～11］。

2.2 尿毒症 常规血液透析仅可清除水分、尿素、磷、钾等物质，而HP 可有效清除尿毒症患者血液中的尿酸、酚、吲哚、肽类及多种中分子物质，并对一些与中分子毒物有关的症状，如尿毒症周围神经炎、尿毒症心包炎等起到治疗作用［12～14］。文献报道将透析器与灌流器在血管通路上串联，透析与灌流同时进行，两者有协同的疗效，可减少治疗时间，节约费用，提高患者生活质量及生存率［15］。

2.3 肝性脑病 HP 后血浆芳香族氨基酸浓度明显下降，使支链氨基酸与芳香氨基酸的比例增加，这些改变正是HP 治疗肝性脑病的基础。张英等［16］报道采用活性炭HP 治疗重型肝炎，可降低血浆高血氨和高胆红素，改善肝功能，但会引起血小板及白细胞下降。李波［17］报道采用大孔树脂HP 治疗高胆红素血症，能在较短时间内使血浆胆红素降低。李铁刚等［18］报道采用HP、血浆置换治疗肝功能衰竭，可清除患者血液中的白细胞抑制因子、内毒素、抑制肝细胞生长的细胞毒物以及芳香族氨基酸、酚、吲哚、短链脂肪酸。HP 治疗肝性脑病的适应证主要是暴发肝衰竭，早期应用可提高存活率。

2.4 败血症 G+菌所致的败血症至今仍是临床上诊断和治疗的难题，一般认为细菌源性产物(如G+菌脂多糖或内毒素)和宿主产生的炎症介质是导致败血症和败血症休克的关键性物质。目前采用HP治疗败血症已取得可喜的成绩［19］，其主要通过三种方法:①活性炭、树脂非选择性吸附毒素。②多粘菌素B 固定于载体上吸附。③特异性吸附，就是将抗内毒素抗体固定于微球上以特异地吸附内毒素，这种方法不影响血液中其他成分，血液相容性好，清除率高，可能成为败血症休克治疗的有效手段。

2.5 系统性红斑狼疮(SLE) SLE 是一种常见的自身免疫性疾病，其广泛的免疫损害引起多系统病变，病死率高。目前认为抗-DNA 抗体及其免疫复合物在血中异常增高并引起组织严重炎症，是本病的主要机理之一。张妮［20］报道用HP 免疫吸附法治疗SLE，通过体外循环，吸附血中病理性抗-DNA抗体及其免疫复合物，可以达到血液净化和治疗目的。

2.6 海洛因成瘾 雷常坤等［21］报道采用活性炭HP 与血液透析治疗海洛因成瘾，可使戒断症状消失，患者脱瘾，又能协助脏器功能恢复，不造成新的药物依赖，具有痛苦小、后遗症少的优点，是一种简便、安全、可靠的戒毒方法。

2.7 其他疾病 HP 技术还可用于治疗高脂血症［22］、甲状腺危象［23］、胰腺炎［24］、银屑病［25］、类风湿性关节炎［26］等等。HP 技术与肿瘤化疗一同使用，可以降低抗癌药物的浓度，以减轻其对身体其它器官的损伤［27］。

3 不良反应

总的来说HP 治疗是安全有效的，但部分病例在治疗中可能出现一些不良反应，常见的有血小板降低、白细胞降低、血压下降、发热、出血，以及对氨基酸、葡萄糖等生理物质和药物的吸附等［28，29］。但只要严格掌握适应证和禁忌证，积极纠正不利因素，设计合理的HP 方案，治疗中严密观察生命体征及病情变化并及时处理，上述不良反应不致于影响HP 的进行及治疗效果。

4 技术要点

4.1 建立血管通路 单独进行HP 治疗时，一般采用临时性血管通路，首选股静脉、颈内静脉及锁骨下静脉，也可采用桡动脉-贵要静脉、足背静脉-大隐静脉直接穿刺。血液透析和HP 联合治疗尿毒症时，采用自身动静脉内瘘［12～14］。

4.2 灌流器及使用前的准备 灌流器外形呈圆柱形或梭形，容量一般为100 ～300 炭量体积，使用前应检查包装是否破损、消毒有效期。预冲方法［30］:将充满5%葡萄糖的动脉血管路与灌流器的动脉端连接，灌流器的静脉端朝上垂直固定在支架上，灌流器的静脉端与静脉血管路连接，先用5%葡萄糖注射液500 ml 冲洗，然后用4000 ml 肝素生理盐水(每500 ml 盐水加2500 u 肝素)冲洗，速度为200 ～300 ml/min。冲洗时，用手轻拍及转动灌流器，清除脱落的微粒，同时排除气泡。冲洗时间不少于20 min，尽量将细小的炭微粒冲洗，充分湿润活性炭的炭粒，以保证灌流器充分肝素化。

4.3 抗凝剂的应用 HP 的抗凝剂用量往往较大，最好根据试管法凝血时间及ATPP 调整肝素用量。在静脉给抗凝剂10 min 后才能开始HP 系统的体外循环，以后每半小时追加肝素1000 ～1250 u［31］。

4.4 血流量与方法 将患者的动、静脉分别与灌流器装置的动、静脉管路连接，静脉端朝上，动脉端朝下。初始时血流量为50 ml/min，如血压、脉搏和心率平稳，可逐步增加至150 ～200 ml/min。结束时将灌流器倒过来，动脉端朝上，静脉端朝下，用空气回血，速度100 ml/min［15］。

4.5 灌流时间及间隔 灌流持续时间2 小时后停止或更换灌流器，一次灌流时间不能超过6 小时。可在数小时或第2 天再次治疗，2 ～3 次后药物或毒物可全部清除［31］。

5 护理重点

5.1 术中观察及护理 在HP 过程中，应密切注意保持管道通畅，躁动患者应固定好手脚，避免穿刺针移位和脱出。每5 ～10 min 测量血压1 次，每30 min测量体温1 次，注意有无低血压、发热、寒战、皮肤淤点、淤斑等，及时发现并予以处理。血泵的流速开始定为50 ml/min，10 min 后逐渐调至150 ～200 ml/min。灌流开始阶段因体外循环血量过多可致血压骤降，保留预充液与出血端输出血量同步输入体内可保证足够的循环血量并保持充足的灌流量，避免低血压的发生。进行HP 的过程中应严密监测管道及灌流器的压力和颜色的变化。灌流时间以1．5 ～2．0 小时为最佳，因经灌流2 小时后吸附剂已接近饱和，血浆清除率显著下降，被吸附的物质开始解吸，所以灌流时间不宜过长，如病情需要，可更换炭肾［3～5］。在灌流过程中吸附剂不但吸附了毒物，同时也吸附了部分药物，因此应注意各种特效解毒药物及对症治疗药物的应用以维持有效血药浓度［8，9］。

5.2 术后观察及护理 灌流结束时应逐渐减慢灌流速度直至停止，可采用空气回血以防止已吸附的毒性物质洗脱入血，管路终末血液应常规放弃回输。灌流结束后应按1 ∶1 比例静脉注射鱼精蛋白中和肝素［11］。穿刺针拔除后需用绷带加压包扎穿刺点或沙袋压迫1 ～2 小时，以防止局部渗血或血肿形成［15］。灌流结束后仍要严密观察患者神志、皮肤色泽、瞳孔变化、生命体征及机体各功能的恢复情况，注意保持呼吸道通畅，防止呕吐物误入气管而引起窒息。灌流后少数患者抵抗力下降，易发生肺及尿路感染，应适当加用抗生素。

5.3 常见并发症及处理 ①低血压:主要由于血容量下降所致，与灌流早期体外循环血量过多及灌流速度过快有关。可通过加快静脉补液速度和减慢灌流速度予以纠正，必要时可静脉应用升压药物［33］。②出血或出血倾向:包括消化道出血、皮肤淤点、淤斑、穿刺部位出血或血肿形成等。出血主要与灌流过程中应用肝素抗凝有关，另外由于HP 可吸附一定量的血小板，使血液中短时间内血小板减少，导致患者有出血倾向。洗胃可能导致胃黏膜损伤，加之患者有出血倾向，可导致消化道出血。因此在HP治疗中及治疗后必须严密观察患者出血情况，动态监测出凝血时间、血小板变化，灌流结束后应用鱼精蛋白中和肝素，必要时输血或血小板并给予对症支持治疗［13，29］。③过敏:患者出现寒战、发热、胸闷、呼吸困难等症状时，提示因吸附剂生物相容性差而过敏，可静脉推注地塞米松5 ～10 mg，并给予吸氧，一般不需中断灌流［34］。④凝血:在HP 过程中，发生凝血将严重影响HP 的效果，甚至被迫终止治疗。其原因一为肝素用量不足，二为血流量不足，三为环境温度过低。因此，治疗过程中，必须严密观察，早期发现凝血现象并及早给予对症处理，如适当加大肝素用量及提高环境温度，了解血流量不足的原因，如针头滑出血管外、血管痉挛等，并分别给予纠正，以保证有效的HP 效果［35］。⑤低血糖:由于炭肾吸附葡萄糖所致。在灌流器预冲时以5%葡萄糖溶液代替生理盐水进行预冲或在灌流开始前给予患者高渗葡萄糖溶液静脉推注可避免低血糖的发生［34］。

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