家庭式早期综合干预对脑瘫高危儿神经发育的影响

胡旭东，林 莉，罗 艳，刘晓琼

(四川省自贡市第一人医院儿童保健科，四川 自贡643000)

近年来，由于医疗水平的不断提高，更多伴有脑瘫高危因素的患儿存活下来，但智力障碍和脑瘫的发生率并未下降，国外报道反而有上升趋势［1］。而脑瘫的主要高危因素有早产、低出生体重儿、缺血缺氧性脑病、围产期窒息、产伤、核黄疸、新生儿感染等。本研究对345 例具有脑瘫高危因素的患儿进行了家庭式早期综合干预，降低了高危新生儿脑性瘫痪及智能发育障碍的发生率，减轻了残疾程度，取得较显著效果。现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010 年2 月至2012 年12 月在我院新生儿科住院治疗的脑瘫高危新生儿398例，胎龄32 ～41 周，产重1．4 ～4．8 kg。病情稳定出院后，根据家长的意愿同意在我院儿保科长期儿保的病例纳入研究组共345 例，其中男195 例，女150例。所有高危新生儿均符合《实用新生儿学》新生儿高危因素诊断标准［2］。

1.2 方法 向每位家长介绍家庭式早期综合干预目的、内容和方法，包括婴幼儿运动、智力发育、生长规律、喂养护理、常见病防治及其重要性等知识，并填写随访登记表。2 月月龄以前以抚触、听觉视觉刺激为主。①新生儿抚触:住院期间由受过培训的专业人员操作，出院后由接受过培训的双亲继续对婴儿进行抚触。包括头部按摩、胸部按摩、腹部按摩、四肢按摩、手足按摩和背部按摩。每天3 次，每次15 分钟。②听觉训练:抚触同时播放轻音乐，家长在进行各种护理操作时都给予慰问性语言。③视觉刺激:指导家长距患儿20 cm 处，摇动红、黄、绿三色彩球，在哺乳、换尿布、洗浴操作时给予患儿视觉接触、味觉与嗅觉刺激。月龄2 月以后除抚触、听觉视觉刺激外，由专门护士指导家长被动体操，每天2次，每次15 分钟。④早产、低出生体重儿加强营养支持，强调追赶生长［3］。根据婴幼儿运动、智力发育规律、在定期常规儿保时由儿保科医师指导拉起和俯卧抬头、左右翻身、坐位练习及爬行等内容。在随访中，家庭式早期综合干预由受过培训的专业人员每月现场指导1 ～2 次。

在定期常规儿保时一旦发现姿势异常、运动落后者即开始病房式康复训练，具体康复方法如下:①药物疗法:给患者以脑活素、维生素B 等促进脑细胞代谢药物，目的是促进大脑的发育。②运动疗法:根据神经发育学理论，治疗目的是抑制异常反射运动，促进正常运动的出现，以改善运动功能，常用方法为Bobath 法、Voita 疗法等。③作业疗法:作业疗法常使用功能性作业疗法和儿童患者作业疗法，目的是改善上肢的活动能力和手部运动的灵巧性等，提高日常生活能力。④物理疗法:配合运用导平、脑循环治疗仪、肌治疗仪痉挛机等低频电疗、水疗、蜡疗、高压氧等。⑤语言认知训练:提高患儿的语言和交流能力。⑥传统的康复治疗:包括针灸、推拿、穴位封闭等。⑦感觉统合疗法:目的是训练患儿的前庭系统功能，从而改善患儿的平衡能力等。结合年龄及发育情况，康复医师制定康复方案，每次40 分钟，每周2 ～12 次，1 个月为1 个疗程，同时坚持家庭式早期干预。

1.3 疗效评定 采用52 项神经行为评定量表、Gesell 发育量表、运动发育PDMS 量表，评估粗大运动发育商(GMQ)和精细运动发育商(FMQ)。发育智商的评估均于3、6、9、12 月龄评估，按双盲法由不参加干预的康复师和儿童神经内科医师依据Gesell 发育量表进行婴幼儿五大领域测试、评定，主要测定认知能力、适应性、大运动、精细运动、语言及社会交往等方面。神经发育结局判断在随访对象12 月龄作出诊断。脑瘫按照2006 年国际脑瘫定义［4］，经临床神经学检查确诊。运动发育迟缓，经运动发育PDMS 量表评估GMQ 和(或)FMQ 小于80，并且经临床神经学检查排除脑瘫者。运动发育正常，经运动发育PDMS 量表评估GMQ 和FMQ 均大于或等于80，并且经临床神经学检查排除脑瘫者。定期儿保随访，1 岁前每月1 次，按照以下形式进行:初评估-干预-再评估-指导干预-再评估-干预-最终评估，通过每次评估的结果制订下一步指导干预计划措施。

2 结果

3 月龄时有299 例进入第一次评估，转入病房式康复训练105 例。6 月龄有268 例进入第二次评估，包括病房式康复训练的67 例(退出38 例、新转入病房式康复训练22 例)。9 月龄时有312 例进入第三次评估，包括病房式康复训练的38 例(退出48例、新转入病房式康复训练12 例)。12 月龄时有208 例进入第三次评估，包括病房式康复训练的45例(退出36 例、新转入病房式康复训练18 例)。一共失访104 例。

最终有241 例完成研究(必须进行过2 次以上的评估，至少有12 月龄的评估)，结果8 例确诊为脑瘫，25 例诊断为精神运动发肓迟缓，其余正常。完成研究的245 例中，有120 例从未进行过病房式康复训练，一直坚持家庭式早期综合干预。有92 例参加过1 ～3 次疗程的病房式康复训练，主要原因是爬行不能、无主动翻身、头位控制差或肌张力异常。在确诊为脑瘫的8 例中，4 例在1 月龄时即转入病房式康复训练，2 例在2 月龄时转入病房式康复训练，1 例在3 月龄时转入病房式康复训练，1 例在7 月龄时转入病房式康复训练(7 月龄时第一次儿保，此前仅在1 月龄接受过1 次家庭式早期干预培训)。8例脑瘫儿目前继续在病房式康复训练中。在确诊为精神运动发肓迟缓的25 例中，18 例在3 月龄时转入病房式康复训练，7 例在4 ～6 月龄时转入病房式康复训练。目前11 例精神运动发肓迟缓儿继续在病房式康复训练中。

3 讨论

3.1 家庭式早期综合干预对高危新生儿神经行为发育的影响 目前认为，早期诊断早期治疗的时间一般指生后6 个月以前，超早期为3 个月，婴儿的脑组织处于生长发育旺盛时期，脑功能的代偿能力较强，可塑性大，如果能在这个时期，从外界给予刺激性治疗及功能训练，可以使损伤的脑组织在不断的发肓过程中，得到最大程度的代偿，年龄越小，运动功能恢复的可能性越大［5］。家庭式早期综合干预中皮肤抚触按摩能促进触觉发育促进生长，传递信息。通过传入神经进入中枢神经系统，刺激大脑皮层发育，产生反应，从而反射性引起一系列相应反应。另外早期丰富的环境干预如鲜艳的玩具、温柔的声音能促使高危新生儿神经行为发育，干预时间越早、坚持时间越长，效果越好。

3.2 家庭式早期干预对高危新生儿智能发育的影响 研究证明只有运动才能促进感知的发育。在婴儿出生后最初2 ～3 年大脑成长最快，是接受外界各种刺激的敏感期。本研究证实了120 例接受家庭式早期干预的高危儿和92 例参加过1 ～3 次疗程的病房式康复训练的高危儿在12 个月龄智能发育与同龄儿并无差异。与刘芳等的研究成果基本一致［6］。

3.3 家庭式早期干预对高危新生儿大脑发育及后遗症的影响 本研究观察到完成研究的245 例中，有8 例确诊为脑瘫，25 例为精神运动发肓迟缓。在确诊为脑瘫的8 例中，7 例在3 月龄前转入病房式康复训练，效果明显。有1 例是在7 月龄时家长发现孩子精神运动发育明显异常后，要求给予康复治疗，但效果不明显。8 例脑瘫儿目前继续在病房式康复训练中。在确诊为精神运动发肓迟缓25 例中，18 例在3 月龄时转入病房式康复训练，7 例在4 ～6月龄时转入病房式康复训练，效果良好。目前11 例精神运动发肓迟缓儿继续在病房式康复训练中。

3.4 家庭式早期干预重点环节 充分向每位家长介绍家庭式早期干预的重要性、目的、内容和方法，增强家长的信心。充分利用定期儿保随访时间，除指导合理喂养外，使用52 项神经行为评定量表进行早期筛查，力争早期发现，早期治疗。结合年龄及发育情况制定个体化的家庭式早期综合干预措施，一旦发现姿势异常、运动落后者即开始病房式康复训练，并保证足够的治疗疗程。在评估-干预-再评估-指导干预-再评估-干预的循环中，争取每一位家长都参与进来，把家庭式早期综合干预的理念贯穿于整个日常生活中。

我们认为在常规儿保的基础上尽早展开全方位的家庭式早期综合干预可促进高危新生儿行为、智能发育，干预时间越早、疗程越长，效果越好。同时也希望家长对小婴儿，尤其是具有脑瘫高危因素的婴儿，对出现运动发肓落后的现象不能掉以轻心，应当争取尽早干预、治疗。医护人员与家长应有信心、爱心、恒心与毅力，抓住生后3 ～6 个月脑可塑性最强的最佳时期，共同进行高危新生儿康复护理干预，使高危新生儿神经功能部分恢复正常，部分脑发育能赶上甚至超过正常儿，对提高及预防高危新生儿智力低下及脑瘫后遗症有巨大的影响。通过早期干预能有效促进高危儿体格、智能发育，降低小儿脑瘫发生率，这对提高人口素质有重要意义，尤其对高危儿意义重大。

［1］王慕逖．儿科学［M］．第4 版，北京:人民卫生出版社，1998:376．［2］邵肖梅，叶鸿瑁，丘小汕．实用新生儿学［M］．第4 版，北京:人民卫生出版社，2011．

［3］张勇，黄美琳，廖志．新生儿重症监护病房早产儿出院半年内营养状况调查［J］．实用医院临床杂志，2011，8(2):138-139．

［4］李永库，李强，李君，等．关于小儿脑瘫定义及分类的建议-解读2006 年4 月国际脑瘫专题研讨会的报告［J］． 中国康复理论与实践，2010，16(2):101-102

［5］鲍秀兰，孙淑英．挖掘儿童潜能始于零岁［M］．北京:中国协和医科大学出版社，1998:130-166

［6］刘芳，李慧杰，吴焕卿，等．早期多元化护理对脑瘫高危儿体格智能发育的影响［J］．中国实用护理杂志，2013，29(4):25-27．