体位干预后经外周穿刺中心静脉置管的效果观察

薛登梅，詹 宇，谭光秀，吴 瑛

XUE Deng-mei，Zhan Yu，TAN Guang-xiu，WU Ying

(成都市第六人民医院肿瘤科，四川 成都610015)

经外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheters，PICC)因其使用安全、可靠、便捷，可以长期留置、减少患者痛苦等优点而在临床上被广泛应用。PICC 置管不成功，不仅增加患者痛苦、延长住院时间、增加治疗费用，严重者甚至影响患者的治疗。我科对PICC 置管患者采用常规平卧体位置管和体位干预后置管，观察置管成功情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011 年9 月至2013 年1 月在我院拟行PICC 置管患者168 例，男90 例，女78 例，年龄26 ～85 岁［(46．27±12．64)岁］，疾病类型包括乳腺癌30 例，肺癌85 例，结肠癌44 例，其他9 例。穿刺部位有贵要静脉96 例，肘正中静脉48 例，头静脉24 例，以肿瘤晚期患者居多。以掷硬币法分为对照组与观察组各84 例，对照组男51 例，女33 例，年龄29 ～81 岁，中位年龄55 岁;观察组男49 例，女35例。年龄26 ～85 岁，中位年龄48 岁。两组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0．05)，具有可比性。

1.2 方法 置管导管采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC 导管，型号为4 Fr，导管长度60 cm。由持有PICC 操作证的专业护士进行置管，均采用直接穿刺法。①对照组患者取平卧位，上肢外展90°，静脉穿刺成功，送导管至20 cm 时，嘱患者头转向穿刺侧，下颌紧贴锁骨，匀速送管至预留长度，撤出钢丝和套管针，抽回血，生理盐水脉冲封管，接肝素帽，固定。②观察组患者取坐位，上肢外展90°，静脉穿刺成功，送导管至20 cm 时，助手四指并拢向内下方用力按压患者穿刺侧锁骨上窝近胸锁关节处，穿刺侧上肢向上抬高10 cm，配合吸气时送管，呼气时停顿，匀速送管至预留长度，撤出钢丝和套管针，抽回血，生理盐水脉冲封管，接肝素帽，固定。

1.3 观察指标 置管操作完毕，通过X 射线胸部正位片观察置管患者导管尖端位置。正确位置是导管尖端位于上腔静脉，导管异位是导管尖端偏离上腔静脉。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13．0 统计软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05 为差异有统计学意义。

2 结果

对照组置管成功74 例，成功率88．10%，观察组置管成功80 例，成功率95．24%，观察组置管成功率明显高于对照组，差异有统计学意义(χ2=13．84，P＜0．05)。

3 讨论

文献报道导管异位在PICC 置管发生率为12．5%［1］，而导管异位至颈内静脉最为常见，发生率3% ～37%［2］。临床上由于PICC 置管在送管过程中未在影像的直视下进行，导管只能沿着血管走向前行，当血管发生畸变、分支时，导管容易进入其它静脉分支，偏离上腔静脉方向。锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉(无名静脉)，汇合处称为静脉角，左侧颈静脉角为81．5°，右侧角为79．4°［3］。通过让助手按压患者穿刺侧锁骨上窝近胸锁关节处，四指并拢向内下方用力按压以压闭颈内静脉，同时穿刺侧上肢伸直举高，与躯干成钝角，使锁骨下静脉与颈内静脉的夹角变小，加大锁骨下静脉通向头臂静脉的角度［4］，使两条血管形成较大的钝角，以阻断导管在颈内静脉处的异位。配合深呼吸，吸气时送管，呼气时停顿，以及利用血液的重力、牵引力和血循环力去拮抗血管痉挛，降低了置管的阻力和对血管壁的摩擦力［5］，从而使导管顺利到达上腔静脉。据文献报道，PICC置管时，手术尖刀扩皮深度2 ～3 mm，伤及浅层血管丛［6］，导致切口出血，此时采取坐位置管加上置管侧手臂的抬高不仅有利于血液的回流，还大大减少了穿刺点出血。

2011 年9 月至今我院针对提高PICC 置管成功率，减少导管异位采用多种干预手段预防，置管失败的发生率明显减少。体位干预PICC 置管操作程序简单，对护士工作量没有影响，不增加穿刺局部出血和置管时间，不增加患者的痛苦和经济负担，不受医疗设备的限制，降低医疗成本，有效提高了PICC 一次性置管成功率。

［1］温盛瑛，刘晓云，肖鸿，等．PICC 半卧位送管防止导管异位的研究［J］．赣南医学院学报，2012，32(12):950．

［2］许剑蕾．改良穿刺法在PICC 置管中的应用［J］． 现代中西医结合杂志，2013，22(6):2032-2034．

［3］王秀华，任立新，王晔光．预防PICC 异位至颈内静脉的体位改进方法［J］．中华护理杂志，2011，46(6):614-615

［4］黄敏清，黄蝶卿，方奕，等．改良PICC 置管体位预防导管异位的临床研究［J］．护理研究，2013，27(7):2228-2230．

［5］经升琴，胡钥．体位改良应对PICC 置管困难20 例［J］．实用临床医药杂志，2008，4(5):26．

［6］曾丽，刘宇，王佳，等．B 超引导下改良塞丁格技术两种扩皮方式行中心静脉置管出血量的比较［J］． 实用医院临床杂志，2013，9(10):145-146．