动力系统吸切联合等离子消融治疗重度儿童腺样体肥大385 例分析

夏传辉，吴福兴

XIA Chua-hui，Wu Fu-xing

(成都民生福音耳鼻喉专科医院，四川 成都610072)

腺样体肥大是儿童常见病和多发病，可导致咽鼓管功能障碍、分泌性中耳炎、小儿鼾症、小儿鼻窦炎、面部发育畸形等众多疾病。腺样体肥大传统采用刮除术，近年来随着动力系统以及低温等离子技术的推广，腺样体手术方式日趋成熟。我院采用0°鼻内镜下经口腔应用美国Medtronic 动力系统吸切联合美国杰西低温等离子消融术治疗重度儿童腺样体肥大385 例，术后患儿依从性良好，无明显疼痛及出血，无明显哭闹、拒食及影响睡眠等情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院2010 年6 月至2013 年12 月治疗的重度儿童腺样体肥大患儿385 例，其中男201 例，女184 例;年龄2．5 ～14 岁，中位8 岁，病史3 个月至2 年。所有患儿均伴有睡眠时打鼾张口呼吸症状，其中伴分泌性中耳炎57 例(单耳18 例，双耳39 例)，伴鼻塞、流涕经CT 证实患小儿鼻窦炎患儿96 例，对大于5 周岁患儿能配合鼻内镜检查者均行鼻内窥镜检查，确诊为重度腺样体肥大。对于不能配合鼻内镜检查的儿童行鼻咽X 射线侧位片证实有腺样体重度病理性肥大(观察吸气时A/N 比值:A 为鼻咽侧位片上腺样体厚度，N 为鼻咽腔前后的宽度;A/N≥0．71 为病理性肥大)。

1.2 治疗方法 手术采用Storz(德国)0°鼻内窥镜，Sony 显示器，美国Medtronic XPS3000 综合动力系统40°腺样体吸切头，Arthrocare sportsmedicine 公司生产的coblatorII 型低温等离子Eac70 刀头。患儿入院后完善相关检查，无手术禁忌证，均采用经口气管插管全身麻醉，头后仰肩高位，Davis 开口器开口，用赛洛唑啉浸润棉片充分收缩双侧鼻腔下鼻甲黏膜，经一侧鼻腔用细吸痰管插入，向前、上提软腭并吊起，充分暴露腺样体，吸引器吸除鼻腔、咽腔分泌物，左手以0°鼻内窥镜从一侧鼻腔进入显露鼻咽部腺样体，并仔细辨认解剖结构，避免误伤咽鼓管圆枕等其他器官，右手持XPS3000 综合动力系统40°腺样体吸切头由口腔导入，动力系统转速调为1500转/分，在鼻内镜下快速吸切肥大之腺样体，因动力系统刀头转速快，切除迅速，对于靠近咽鼓管圆枕的腺样体组织暂以保留，勿求彻底切除，动力系统腺样体切除一般用时30 s 左右。切除90%腺样体后退出刀头，立即更换低温等离子Eac70 刀头，行残留腺样体消融，特别是靠近咽鼓管圆枕处动力系统尚未切除的腺样体组织，以及腺样体上份突入后鼻孔部分，行等离子时边消融边凝血，等离子消融设为7档，凝血设为4 档，见腺样体基本消融、创面无活动性出血时完成手术，等离子消融凝血综合用时3 ～5 min。伴有分泌性中耳炎患儿均于腺样体术后行鼓膜穿刺冲洗注药术:将患耳朝上，常规消毒术耳，持0°耳内窥镜，监视器清晰可见鼓膜及中耳腔渗液情况，将鼓膜穿刺针于鼓膜前下象限进针刺入中耳腔，抽吸中耳腔渗液，部分渗液黏稠者运用耳科吸引管彻底吸出，后用地塞米松2 mg+糜蛋白酶2000 u 行中耳腔冲洗。术后全身应用抗生素并软食3 ～5 d，鼓膜穿刺者嘱耳内勿进水，伴小儿鼻窦炎者给予丙酸氟替卡松喷鼻2 周。

1.3 观察指标 观察患儿术中术后出血、疼痛、哭闹、进食等情况。

2 结果

患儿术中出血大多在3 ～5 ml，有3 例术中出血10 ～20 ml。术后0.5、1、2、4、6 小时观察咽后壁有无新鲜出血返流。统计有5 例患儿少量渗血，出血量均在1 ～2 ml，占1.29%，均于6 小时内停止，无一例大出血及继发性出血。所有患儿术后表情自然，无明显疼痛、烦躁现象。除年龄较小患儿在全麻苏醒期有哭闹外，所有患儿术后无明显哭闹。4 ～6 小时后患儿均能正常进食，术后第一日进食冷流质，后进食软食。术后恢复快，患儿经腺样体切除并消融后观察夜间其张口呼吸、打鼾等症状消失。

3 讨论

腺样体是位于鼻咽顶后壁中线处，呈橘瓣状，也称咽扁桃体，婴幼儿期发育，青春期开始萎缩，成年后基本消失，当腺样体受到炎症反复刺激时会导致其病理性增生肥大而影响临近器官功能甚至引发疾病，腺样体肥大是儿童常见病多发病，患病儿童多有睡眠时打鼾、鼻塞、张口呼吸、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，可影响咽鼓管咽口正常开放导致中耳负压，腺样体肥大时腺样体功能活跃，导致组胺大量释放，引起周围血管扩张，通透性增高及咽鼓管黏膜水肿，如果并发腺样体炎时细菌和病毒直接侵犯咽鼓管，可引起咽鼓管黏膜皱褶粘连，影响咽鼓管的平衡和引流功能。尤其重度腺样体肥大患儿，以上症状及体征越发严重。潘宏光等［4］调查的120 例未曾患过急性中耳炎和分泌性中耳炎的腺样体肥大患儿，其静态声顺值和咽鼓管功能检查均较正常儿童差，证实了腺样体肥大即使未引起分泌性中耳炎，也可引起普遍的咽鼓管功能障碍。腺样体肥大严重者还可导致小儿颌面部发育畸形，出现腺样体面容，甚至出现发育滞后、智力低下等症，因此已引起并发症的腺样体肥大手术对儿童患者非常重要。

腺样体肥大传统采用刮除术，由于是盲目操作，即使熟练的耳鼻喉科医师也难以确保完全刮除，容易导致腺样体残留以及临近结构损伤，目前该方法为多数医师撇弃。近年来腺样体手术方式呈繁荣发展之势，主要有经鼻内镜电动负压切割术、经鼻内镜透热疗法消融术及内镜辅助经口腔腺样体切除术，但无论何种方式，均无法很好解决术中术后出血、术后疼痛、影响术后患儿进食以及缩短手术时间等问题，单纯的动力系统吸切术优点是手术时间短，但术中术后出血量大，特别术后出血难以处理，腺样体位置不易填塞，一旦出血必须重返手术室并再一次全麻下行凝血治疗，极大地增加了患儿的风险。单纯行腺样体等离子消融治疗优点在于出血可控，缺点是耗时长，对于重度增生的腺样体消融多达到20 min 以上，并且等离子刀头均为一次性耗材，消融时间过长容易损坏。而两者联合先后使用很好地摒弃了单一使用时的缺点，既缩短了手术时间，又显著减少了术中术后的出血。术后患儿疼痛、出血、哭闹、进食等情况明显改善，极大地减轻了患儿的痛苦，患儿治疗的依从性良好，也降低了医疗风险。综上所述，运用动力系统吸切联合低温等离子消融术治疗重度儿童腺样体肥大是很好的微创手术方式，值得推广。

［1］闫承先．小儿耳鼻咽喉科学［M］． 天津:天津科学技术出版社，2000:487-489．

［2］陈天会，林世龙，林季珍，等．小儿鼻内镜下腺样体切除术的临床疗效分析［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23(23):1089-1090．

［3］祝小莉，杨华，陈晓巍，等．低温等离子刀辅助内镜下儿童扁桃体和腺样体切除术临床效果分析［J］． 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25(12):551-553．

［4］潘宏光，李兰，梁振江，等．儿童腺样体肥大与中耳咽鼓管功能相关性分析［J］．临床耳鼻咽喉科杂志，2005，22:11-12．