酒石酸布托啡诺术后镇痛对老年创伤患者芬太尼用量及术后认知功能的影响

居奇吉，张立敬

0 引言

老年创伤患者由于受手术及麻醉等因素的影响，术后常需要镇痛，而且老年患者是术后出现认知功能障碍的高危人群。酒石酸布托啡诺是一种人工合成的强效吗啡类新型镇痛药，具有较强的镇痛效果及较弱的μ阿片受体拮抗活性，镇痛时间长，安全性好，可用于术后镇痛[1]。芬太尼是临床最为常用的一种术后镇痛药物。本文旨在通过回顾性分析56例采用酒石酸布托啡诺术后镇痛的老年创伤手术患者的治疗，以观察该药对患者芬太尼用量及术后认知功能的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我科于2012年1-12月收治的112例老年创伤患者，其中男68例，女44例；年龄60～76岁，平均年龄(69.8±7.8)岁；均为不同部位骨折，主要包括胸腰椎、髋关节及四肢，ASAⅠ～Ⅱ级。排除合并严重心血管疾病、肝肾功能不全、消化系统疾病、血液系统疾病、精神病史及认知功能障碍者。将112例患者采用信封法随机分为2组，每组56例。对照组患者采用芬太尼术后镇痛，观察组患者采用酒石酸布托啡诺复合芬太尼术后镇痛。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 采用全身麻醉或静脉吸入复合麻醉，咪唑仑0.04～0.05 mg/kg、丙泊酚1.0 mg/kg、芬太尼3～5 μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg进行诱导麻醉。丙泊酚0.5～1.0 mg/kg、芬太尼1-2 μg/kg、1%七氟醚进行维持麻醉[2]。术中根据患者情况按0.01～0.03mg/kg的剂量酌情增加维库溴铵。术中及术后常规监测生命体征、心电图及血气指标。对照组患者术后采用芬太尼静脉镇痛，芬太尼1 mg+托烷司琼10 mg稀释至100 mL，2～3 mL/h，PCA 2 min/30 min。观察组患者术后采用酒石酸布托啡诺复合芬太尼静脉镇痛，酒石酸布托啡诺8 mg与芬太尼1 mg+托烷司琼10 mg稀释至100 mL，2～3 mL/h，PCA 2 min/30 min。

1.3 观察指标 ①镇痛效果：在术后6、24、48 h采用VAS评分法[3]对两组患者各时间点的疼痛程度进行评估，0分为无痛，10分为剧痛。同时，对两组患者进行Ramsay镇静评分[4]，0分为清醒，1分为不安静，2分为安静合作，3分为嗜睡但在接受语言指令时可睁眼，4分为熟睡且可唤醒，5分为呼唤反应迟钝，6分为深睡状态呼唤不醒。其中2～4分为镇静满意，5～6分为镇静过度，1分为无镇静。②认知功能测定：术前1 d(T0)测定两组患者基础值，术后在30 min(T1)、1 h(T2)、2 h(T3)、12 h(T4)、24 h(T5)5个时间点进行认知功能测定，测定内容主要包括汉字旋转测验、单词再忆测试、简单计算能力、图片再认。MMSE满分为30分，术后低于术前2分以上且总分≤24分认定发生术后认知功能障碍。③观察比较两组芬太尼的用量及自控给药次数、不良反应发生情况。

2 结果

2.1 两组患者镇痛及镇静效果比较 观察组术后6、24 h时，VAS评分明显低于对照组(P<0.05)，术后48 h时，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，观察组术后镇静满意率明显高于对照组，见表1。

表1 两组患者镇痛及镇静效果比较

2.2 两组患者术前术后认知功能比较 观察组、对照组分别有2例、9例发生术后认知功能障碍，两组比较差异有统计学意义(2=4.94，P<0.05)，两组患者手术前后各时间点认知功能测试的具体评分见表2。

注：与对照组比较，*P<0.05

2.3 两组患者芬太尼用量、自控给药次数及不良反应发生情况比较 观察组芬太尼用量及自控给药次数均明显低于对照组。观察组、对照组分别有6例(10.71%)、16例(28.57%)发生不良反应，两组比较差异有统计学意义，见表3。

表3 两组患者芬太尼用量、自控给药次数及不良反应发生情况比较(例，%)

注：与对照组比较，*P<0.05

3 讨论

手术创伤和术后疼痛可引起手术患者强烈的应激反应，继而对患者免疫功能起到明显的抑制作用，也会引起患者各项生命体征指标的波动，不利于患者术后机体功能的恢复。近年来，术后镇痛应用较为广泛。芬太尼是常用的镇痛剂，人工合成的芬太尼是纯阿片类受体激动剂，可发挥强大的脊髓以上镇痛效应，与μ受体的结合能力较吗啡强，镇痛作用是吗啡的75～125倍[5]，而且在产生强烈镇痛效果的同时，对患者的焦虑及紧张等负性情绪反应也具有显著的缓解作用。目前，芬太尼是临床上最为常用的术后镇痛药物之一。但由于其兴奋μ受体，所以，可引起恶心、呕吐、低血压、呼吸抑制、头晕及嗜睡等不良反应[6]。

酒石酸布托啡诺主要通过激动 κ受体产生镇痛作用，对μ受体有弱的拮抗作用，可有效缓解各种中、重度疼痛，而且由于其完全激动κ受体，拮抗σ受体，从而使得其在达到良好、迅速镇痛效果的同时，对呼吸抑制及胃肠道不良反应较少[7]。本研究结果显示，观察组术后6、24 h的VAS评分均明显低于对照组，且术后6、24 h时镇静满意度也明显高于对照组。

老年创伤患者术后疼痛对患者术后机体功能恢复具有重要影响，此外，术后认知功能障碍也是老年手术患者术后最常见的并发症之一[8]。术后认知功能障碍是指患者术后表现为精神错乱、记忆受损、焦虑、社交能力及认知能力障碍等中枢神经系统的症状[9]。术后认知功能障碍可引起康复延迟，增加其他并发症的发生，延长住院时间。目前，认知功能的评定主要采用神经心理学测验、汉字旋转测验空间能力、单词再忆测验考察大脑左半球功能，采用图形记忆反映大脑颞叶功能[10]。许多麻醉药物或止痛药物可影响中枢Ach、5-HT及GABA等多种受体而影响认知功能。本组研究结果可以看出，在术后30 min及1 h时，观察组认知功能测试四项评分与对照组比较差异有统计学意义，且观察组术后认知功能障碍发生率也明显低于对照组。本研究结果显示，观察组术后镇痛的芬太尼用量、患者镇痛自控给药次数及不良反应发生率均明显低于对照组。

总之，酒石酸布托啡诺复合芬太尼用于老年创伤患者术后镇痛，可减少芬太尼用量，降低不良反应及术后认知功能障碍的发生，镇痛及镇静效果可靠。

参考文献：

[1] 罗晨芳,蔡珺,黑子清,等.酒石酸布托啡诺治疗产妇腰硬联合麻醉后寒战的临床观察[J].中国新药杂志,2008,17(1):71-72,90.

[2] 潘红,王淑云,张瑞芹,等.酒石酸布托啡诺不同用药方法用于甲状腺手术镇痛[J].临床麻醉学杂志,2011,27(2):173-175.

[3] 曾宝眉,陈炽云.酒石酸布托啡诺用于内镜下甲状腺切除术术后镇痛的效果观察[J].实用医学杂志,2009,25(10):1668-1669.

[4] 赵雩卿,李方,赵赟博,等.酒石酸布托啡诺鼻喷剂治疗252例癌痛患者临床疗效观察[J].中国肿瘤临床,2009,36(9):497-499.

[5] 张雪,迟晓慧,田学愎,等.酒石酸布托啡诺鼻喷剂用于妇科术后镇痛的临床观察[J].临床麻醉学杂志,2010,26(5):452-453.

[6] 李瑛.酒石酸布托啡诺联合米索前列醇用于门诊宫腔镜操作镇痛麻醉的研究[J].中国病案,2011,12(11):65-67.

[7] 李佳,黄井林.酒石酸布托啡诺注射液与曲马多复合舒芬太尼术后自控镇痛效果比较[J].实用医院临床杂志,2013,10(2):142-143.

[8] 黄宇光,黄文起,李刚,等.酒石酸布托啡诺镇痛专家共识[J].临床麻醉学杂志,2011,27(10):1028-1029.

[9] 刘坤,邱鹏,孟凌新,等.布托啡诺和吗啡用于胆囊术后镇痛的效果比较[J].实用药物与临床,2009,12(2):87-88.

[10]孙世伟,龙波,马晨光,等.布托啡诺与氟芬合剂用于妇科椎管内麻醉的疗效对比研究[J].实用药物与临床,2012,15(4):211-213.